反方：来自英国Hull York医学院的John GF Cleland教授
     严重左室功能受损（LVEF<30%）的患者，无论病因如何（缺血或非缺血），ICD均显著降低死亡率。如果室性心律失常没有症状，则获益中等。MADIT-II研究入选既往心肌梗死且LVEF<30%的患者作为研究对象，随机分为ICD组和对照组。该研究剔除合并严重的心脏以外并发症及心功能IV级患者。随访3年，对照死亡率为31%，而ICD组为22%，P=0.007。这些患者中，年龄＞75岁和年龄＜75岁患者获益相似，且与入选时心功能分级无关。
     因此，3年中每100例植入ICD患者中，约20例患者经历了电击，约20例患者出现了抗心动过速起搏，超过9名患者存活，22名患者尽管接受了ICD治疗仍发生死亡，69名患者即使不植入ICD也可存活。对照组死亡患者中，49%为猝死，20%死于心衰，12%死因为非心源性；在ICD组中，这些数字分别为23%，38%，21%。
     因此，ICD减少了2/3患者猝死发生，但同时增加了其它原因死亡。ICD可能增加和加速了心衰死亡。
    相似的研究，SCD-HeFT入选了LVEF<35%相似数量的患者，病因包括缺血和非缺血性心脏病，随机分为安慰剂组，胺碘酮组和ICD组（仅有电击功能）。随访5年，对照组死亡率为36%，ICD组死亡率为29%，P=0.007。对于心功能III级患者，未能从ICD治疗中获益，且可能有害，危险比为1.16。随访5年，每100名心功能II级植入ICD患者中，31名患者经历了电击，12名患者存活，29名患者尽管接受了ICD治疗仍发生死亡，64名患者即使不植入ICD也可存活。
     对于心功能III级心衰患者，ICD是否可降低或增加死亡率，目前尚不清楚。对照组死亡患者中，39%为猝死，27%死于心衰，22%死因为非心源性；在ICD组中，这些数字分别为20%，40%，26%。从表中数据可以看出，与MADIT-II研究相似。
     基于ICD花费高昂，需要植入和随访程控，电击（虽然经过良好程控可减少电击发生），中等改善死亡率，心脏病专家必须筛选ICD治疗人群。患者生存时间足够长以从ICD治疗中获益。ICD治疗降低年死亡率1-3%。因此累积10年，获益巨大，但如果患者由于心律失常以外的原因不能长期存活，则ICD获益中等。
     年龄是发生严重并发症的重要因素，多数心衰患者年龄大于70岁。普遍认为，严重心力衰竭或肾功能不全，或合并肺部疾患，或年龄大于70岁，不应植入ICD，因为这些患者可能死于非快速性心律失常。
     然而，上述因素并非ICD植入绝对禁忌证。伴有严重心衰患者应考虑进行CRT治疗（带或不带有ICD）。没有证据显示ICD在降低猝死和全因死亡率方面优于单纯的CRT治疗。CRT通常可改善症状，与电击发生无关。

 （常栋 译  杨延宗 校）

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