《国际循环》：请您就危重心脏病和老年多器官功能衰竭之间的关系，从定义、关键因素、预防和治疗等方面，谈谈您的观点。

叶平教授：一般，多器官功能衰竭的定义为：老年人存在慢性疾病、多器官功能不全的状况，如果有某个诱发因素或者打击，造成两个或两个以上功能的序惯性的衰竭，既是老年多器官功能衰竭。强调的是两个或两个以上的功能衰竭，而且在短时间内连续发生。

关于三个关键因素，老年人本身器官老化，有心功能老化就更容易发生心功能不全，尤其舒张功能不全的发生率更高。另外老年人窦房结和内皮功能减退，肾脏的肾小球滤过率也是随年龄降低的，特别是50岁以后随着年龄增长降低1%，肾小球滤过率降低和肾血流量减少，肺血流量和氧饱和浓度也随之降低，所以这些老化的基础是作为老年人发生多脏器功能衰竭的生理基础。再者，老年人并存多种慢性疾病：如慢性支气管炎、糖尿病、冠心病和高血压等，这些都会影响到器官功能不全，这样连环打击便造成器官衰竭。最后是诱发因素，如感染是最常见因素，其次是老年危重症、心血管危重症。因为一旦心排血量降低，造成多器官灌注不足或者肺淤血，肺和肾等多器官功能衰竭，这些老年危重急症虽然在老年多器官功能衰竭中占得比例不多，但却是十分重要的因素。所以我个人认为，作为老年心脏病方面的医生，应该从多方面多科室积极探索研究。

引起多器官功能不全发生的机制有：炎症因子、感染和心肾之间的相互作用。一般救治患者时我们要用造影剂和利尿剂等，这时很可能引起肾功能不全，随之又影响心脏，所以两者是相互影响，形成恶性循环。如果这样一个代谢圈被打断，便产生多器官功能不全。

关于预防和治疗方面，我们的治疗原则是：对于老年人来说，器官支持和保护靶器官功能是两个很重要的方面。在想办法如何采取措施处理心血管急症的时候，要想到如何保护其他靶器官受损。比如在临床上遇见一例心血管危重急症患者，在严重心衰的情况下，需要采用无创的呼吸机支持，氧饱和度降低以后，就很容易在低氧血症的情况下发生消化道出血，这时应该预防消化道出血造成肾脏低灌注，或者造影剂引发的肾衰竭，呼吸功能衰竭，肺淤血以及氧饱和浓度降低等。在情况危急的时刻产生呼吸衰竭，包括大脑在内的重要器官的功能都将受到严重影响。因此我认为，老年心血管危重急症不只是心脏方面需要重视，各个脏器的功能保护作用，靶器官保护以及维持良好的血容量，是不容忽视的，同时也是我们很难做到的。

关于顽固性心衰的治疗目的，强调的是实现最佳血容量控制，这一点在临床治疗中尤其困难。我们目前有例顽固性心衰的患者，本来在控制得当的情况下，再到某个医院，由于大量的不恰当的利尿，引起急性肾功能衰竭的发生。所以实现最佳血容量控制是十分不易的，出入量的平衡，监测的血容量要调整好。因为老年人没有口渴反射，在血容量不足的情况下没有明显表现，一旦发生血压下降，肾灌注不足、肾前性氮质血症、肾前性的肾功能衰竭直到最后演变为肾小管坏死、肾功能衰竭。这种变化对于临床医生是很难把握的，一旦放松警惕，它便在不知不觉中发生了，而后果是难以纠正的。所以我认为最佳的血容量控制是老年心血管病处理，保证重要脏器灌注的十分重要的方面。

在常规治疗方面，药物治疗方面的奈西立肽是基因重组的脑钠尿肽，具有强心利尿扩张血管的重要作用。另外，一旦发生问题以后，采取合理的循环支持，机械通气支持和肾脏支持也是十分重要的。在医院的老年心血管危重症抢救时，我们准备了呼吸机、重症监护仪和多个输液泵和微量泵等一系列设施，通过缓慢输液来调节血压和容量以及扩血管药物输入量，这在老年心血管危重处理科是很普遍的现象。

总而言之，我们的未来方向是：作为老年心血管科的临床医生，不应把目光只停留在心血管病研究的处理上，应该尽量使自己吸纳各个科室的知识经验。争取做一名全科医生。比如心血管科的危重患者，我们应知道如何保护肾功能，一旦产生预兆，应及时请肾科专家来会诊，进行肾脏支持。如果发生了呼吸衰竭，就要进行气管插管，机械通气。我们要想到这些情况的发生，在合适的时间采取合理的治疗。即指征和时机是很重要的。比如心衰的患者如果氧饱和浓度降低，要采用最好品质的呼吸机进行机械通气，在挽救不成功的情况下请呼吸科专门治疗。把握救治的机会和维持患者稳定状况，是作为心血管医生应该牢记的。