美国心力衰竭学会第9届科学会议于2005年9月18日至21日在佛罗里达波卡瑞顿召开，我们继续报道其中的精彩内容，与您分享。

在急性失代偿性心力衰竭患者中 未见奈西立肽对肾脏有保护或损伤作用 No Nesiritide Renal Protection -or Damage -Seen in Patients with Acute Decompensated HF

    药物奈西立肽对急性失代偿性心力衰竭患者是有益还是有害的争论一直没有停止，特别是关于它是否促进了肾功能不全的发展。我们在一项前瞻性、随机试验中发现，奈西立肽在推荐的剂量下，对肾功能既没有毒性，也没有保护作用。

    Dr Margaret M Redfield（美国Mayo医院）及其同事在美国心力衰竭学会2005年科学会议上报告说，对这项正在进行的试验的早期分析为标准剂量的奈西立肽对急性失代偿性心力衰竭患者的肾功能无不良影响再次提供了证据。然而，它也没有显示出对肾功能、利尿剂的反应或神经激素特征有改善作用。研究人员推测奈西立肽同时与利尿剂和降压治疗合用可能减弱了奈西立肽的肾保护作用。

    奈西立肽是脑型钠尿肽的生物工程产物，它作为血管扩张剂被批准用于急性失代偿性心力衰竭患者的治疗，研究显示它也可以调节神经激素。与传统治疗合用时，它有增强利尿作用，并且可能有肾保护效应。在2项荟萃分析发表前，它一直在广泛应用。其中一项分析提示，该药可能促进了肾功能不全，而另一项分析指出它可能升高了30天的死亡危险。

    但在美国心力衰竭学会上公布的这项前瞻性研究也加入了争论。Redfield说：“很清楚，我们的数据没有显示，奈西立肽在标准剂量下有强大的肾保护作用，但该药也没有显示出有不良影响的趋势。我们也没有看到它增强利尿剂的尿钠排泄效应。” 她的研究组随机分组了65例急性失代偿性心力衰竭患者，受试者伴有轻度至中度的肾功能不全（定义为肌酐清除率20~60 ml/min），他们接受标准的治疗，加用或不加用奈西立肽。在这项非盲法试验中，静注奈西立肽的推荐剂量为2mg/kg，接着以0.01mg/kg/min剂量给药48小时。
 
    与标准治疗相比，在输注奈西立肽的第一天可明显降低血压、血浆肌酐水平、血尿素氮，但在48小时没有显示出这些差异。它也不改变患者对呋噻米的反应、神经激素特征、或发生心肾综合征的危险。

    Dr Clyde Yancy（美国得克萨斯大学西南医学中心）在对该研究的评论中说，根据患者的最大肌酐清除率60 ml/min，他认为这些患者至少有中度肾功能不全，那么这些患者是以前没有得到很好研究的接受奈西立肽的受试者亚组。因此，该研究不能应用到接受该药的任何患者类型中。另外，他指出，钠尿肽不同的生理作用不一定在所有的患者均有所表现。他们认为不是所有的患者都要表现出排钠和利尿作用。但是某些患者亚组，它可能作为肾功能不全或疾病严重程度的功能指标。

    Yancy说他相信钠尿肽的治疗作用，关于它们的临床应用还有几个大问题：“哪些患者、怎样的剂量、以及合用的药物治疗如何？” Redfield说她的研究组有实验室和回顾性临床数据，支持低于标准剂量的奈西立肽对低血压和肌酐清除率很差的患者可能有肾脏保护作用。也许不能使血压降低的剂量有更大的益处。 

    Redfield说：“在我们的临床实践中，对于一小部分患者，吸氧和应用一次呋噻米是非常对症的治疗。对这些患者也可以应用奈西立肽，因为它的主要适应证是作为血管扩张剂使用。那么我们应该给所有的患者该药以增强肾功能吗？根据这项研究，我们会不同意这种做法。但是因为有很多指征说明它可能有有益的肾脏效应，我们认为应该继续研究，并且研究较低剂量时的情况如何。”

辩论——注册研究需要更严格的标准 HFSA Debate Highlights Need for Rigor in Registries

    在美国心力衰竭学会2005年科学会议上的一次讨论应该能提醒医生和研究人员认真考虑要怎样设计和应用注册研究，以及注册研究能提供怎样的信息，作为争论一方的Dr Christopher O彰onnor（美国杜克临床研究所）如是说。 O彰onnor支持注册研究，而争论的另一方Dr Milton Packer（美国得克萨斯大学西南医学中心）则评述了注册研究的缺点。 O彰onnor作为争论的主角认为，注册研究提供了关于疾病情况的真实观点，包括那些被随机临床试验排除的患者，如伴有多种并发症的患者、女性、糖尿病和少数民族患者等。

    但是，Packer不同意这种观点，他说：“注册研究并没有提供关于患者的真实情况。” Packer指出，注册研究中的患者一般也来自与大型临床试验入选人群相同的转诊中心，这些患者常常故意被临床试验排除在外。

    Packer说：“因为对照和注册研究的患者在特征和预后上完全不同，所以临床试验的结果不能应用到注册研究的患者也不奇怪。事实上，参与临床试验和注册研究的患者结果不同使得研究人员能操纵临床试验的结论，也可能该结论无效。” O彰onnor辩论说，注册研究可以帮助研究人员提出假说、安排临床试验、回答临床试验不能回答的重要问题。它们也可以提供临床试验以外的信息，如反映疾病的自然史、某一特定药物、装置或治疗策略的长期安全性或危险，以及它对特定人群的影响。最后，他说，注册研究也可以通过质量保证方案改善对所有患者的治疗。 

    但是，Packer不同意O彰onnor的观点。他说，注册研究的目的是为了在目标患者中确定收集数据的可行性，通过促进采纳合适治疗而改善治疗质量，事实上，注册研究的目的是厂家为了促销它们的产品。 Packer说：“注册研究的真正目的是什么呢？我猜测建立一项注册研究就是要人们购买他们一般不会购买的昂贵物品。” 对于Packer 的观点，O彰onnor承认赞助者的偏好一直是个问题，但是与注册研究一样，临床试验也有这样的问题。

    另外他说：“另一方面，如果治疗是以循征医学为基础的，就像低射血分数的患者应用除颤器，那么就几乎是双赢的局面。”注册研究将能够为医院、医生提供关于治疗的反馈。如果经过系统分析，应用量很低，那么可以预期医生将作些改变，他们将会增加那些治疗的应用。没有注册研究强迫人们应用赞助该治疗的品牌。

    最后，Packer承认，注册研究可以提供有关罕见病的数据，如原发性肺高压、产后心肌病、左心室发育不良，与左心室功能正常相关的某些心力衰竭类型。他指出，它们也有助于识别只有在大样本患者中才能明显显示的相关性，尽管对于经验丰富的医生来说，大多数重要的相关性不需要大样本的患者也能显示，而要求大样本患者才能说明的相关性可能它们的相关性较小，并且未必有意义。 O"Connor在他的辩论中宣称，注册研究和随机对照试验在现代医学研究中肯定是并存的。注册研究将变得越来越严格，而临床试验将变得越来越一般。

    O"Connor承认，在Packer开始他的讨论前，许多人可能并没有意识到关于注册研究与临床试验会有很多争议。 O"Connor说：“Dr Packer提出了很好的论点，即注册研究并不总是像临床试验那么严格。从方法学的观点来看，临床试验在过去20年~30年前是相当边缘化的，但是，现在我们做临床试验的方法已经改变，并且有提高，现在的标准要严格的多，当然这对患者来说是好的。但是注册研究还没有达到相同的程度。注册研究还有许多易变因素，而过去它们的易变性更大。” 

    O"Connor解释说：“较新的注册研究如ADHERE 和 OPTIMIZE研究就要严格的多，但即使是这些研究也不是没有易犯的错误。” O"Connor承认：“关于注册研究还有需要谨慎对待的地方，其中之一就是比较治疗方案，特别是药物治疗。Dr Packer在讨论中提及的一个争论就是ADHERE注册研究。它是最先发表的比较NS与米力农、多巴酚丁氨的研究，很难在随机试验以外进行。” 如Packer在讨论中所说的，NS临床试验显示，与安慰剂组相比，随机分配到NS组患者的死亡率升高了30%~50%。但ADHERE注册研究的数据提示，与多巴酚丁氨治疗相比，NS治疗患者的死亡率降低。

    O"Connor说：“如我在讨论中所说的，注册研究做了许多临床试验没有做的工作，那么我认为，最终的答案是一种平衡，即我们两者都需要。我认为Packer也愿意承认这一点。但是，注册研究也应该有随机试验的严格程度。这就意味着，确定你为什么要做注册研究，你想从注册研究中得到怎样的答案，确保统计学假设正确，确保在收集和评价数据时尽可能消除偏好。我认为这种讨论将最终有助于注册研究提高。”