“上医医未病之病”
 
    我国流行病学调查表明，近50年来，随着人们生活方式的改变，人口老龄化程度的加剧，心脑血管疾病的发病率和死亡率不断上升，正成为我国国民健康的巨大威胁。根据目前已有的流行病学资料推测，到2020年，人类疾病死因排列顺序将有重大变化，但冠心病和脑卒中仍将是人类死因的第一位和第二位。虽然医学界在治疗心脑血管疾病的道路上不断探索前进，治疗药物和手段飞速发展，但这些进步仍然难以阻挡心脑血管疾病发病率和死亡率的上升速度。毕竟“明治病之术者，杜未生之疾”，医生的最高境界在于“医未病之病”，治疗疾病重在预防。 

    大量流行病学调查结果和循证医学证据表明，动脉粥样性疾病导致的心血管事件发生率和死亡率增加，主要是由于心血管危险因素的流行。2003年，美国哈佛大学一项研究表明：改善高危因素，可使全球卒中发病率降低85%，缺血性心脏病发病率降低75%，可见一级预防对于降低心血管疾病负担的重要意义。 

    血栓性疾病作为冠心病、脑卒中等心血管事件发生的直接原因，其重要性在不断得到医学界的广泛认识。血栓由形成部位脱落后，随血流过程部分或全部堵塞某些血管，当闭塞累及动脉时，可导致该动脉所供应的组织梗死，发生急性心肌梗死（冠状动脉阻塞）或脑卒中（脑血管阻塞）。因此，溶栓和抗血栓治疗已成为防止和治疗心脑血管疾病的重要手段。 

    出血问题——不可回避，不必回避 

    回顾抗血栓领域近20年来的迅速发展：推陈出新的药物，以及指南的不断更新，不难看出血栓防治策略已具雏形，目前学术界对抗栓治疗的认识也已经很清楚。然而，“水能载舟，也能覆舟”，任何一种药物都是双刃剑，能治病，也能致病。出血作为抗栓治疗不可回避的一个难题，所带来的终点事件的发生危险增高是一个不可忽视的问题，如何避免抗栓治疗的出血并发症成为当今抗血栓治疗的重点之一。 

    如何尽量减少出血的发生率？首先，在应用抗栓药物前，除了评估血栓风险外，确定每一个体的出血风险（年龄、性别、体重、肌酐清除率、出血史）；其次，合理使用抗栓药：避免剂量过大，使用最低有效剂量的抗栓药物，除非有确凿的证据，否则避免联用，并且严格控制抗血小板药物联合应用的时间；另外，介入治疗中采用桡动脉途径较股动脉途径或使用闭合装置能够减少血管穿刺部位的出血。其中关键在于及时确定每一个体的出血风险，将出血风险评估作为用药决策的重要组成部分，在获益/风险比合理的人群中使用抗栓药物。
 
    阿司匹林——防治血栓性疾病的“基石” 

    动脉粥样硬化、斑块破裂、血小板聚集形成血栓，是心脑血管事件发生的直接原因，因此抗血小板治疗在心血管疾病的防治中发挥重要作用。阿司匹林抑制环氧化酶、阻断血栓素A2的形成、抑制血小板聚集、防止血栓形成，是防治心脑血管疾病的基石，也是目前唯一有明确证据并被指南强烈推荐用于心血管疾病一级预防的抗血小板药物。美国预防优先全国委员会（NCPP）2006年报告将服用阿司匹林评为是疗效和经济效益最佳的三种主要疾病预防措施之一（与儿童免疫接种及戒烟并列）。 

    然而，国际抗栓临床试验（ATT）协作组今年5月发表在《柳叶刀》（Lancet）杂志上的最新荟萃分析，以及几天前ESC会议公布的AAA研究结果，似乎使人们对阿司匹林的一级预防效果产生了质疑，引起了广泛关注。 

    ATT荟萃分析：“理不辨不明” 

    抗栓临床试验协作组再次对BMD、PHS、TPT、HOT、PPP和WHS六项研究进行了荟萃分析，即今年5月发表在《柳叶刀》（Lancet）杂志上的ATT荟萃分析。结果显示：阿司匹林一级预防减少严重心血管事件12%（P=0.0001），主要是非致死性心肌梗死（P<0.0001）及主要冠心病事件（P=0.00002）（图1），出血事件增加（P=0.005），获益为出血事件的两倍。但应当注意的是，此研究总体人群平均10年心血管事件风险仅为5.1%，6项研究中占病例数一半以上的WHS人群10年心血管事件风险仅为2.5%，而指南中推荐的十年心脑血管事件风险>6%~10%的人群才应使用阿司匹林进行一级预防。遵循获益大于风险的一级预防策略原则，不难看出，2009年荟萃分析给出的统计学结果仍旧支持阿司匹林在中高危人群中一级预防的应用。