关于JNC 8指南的讨论

　　Dr. Black：Ray，关于JNC 8指南，我不确定是否可如此称呼，由于JNC已解散数年，该指南仍署名JNC 8专家组的原因是什么？

　　Dr. Townsend：美国国家心肺血液研究所（NHLBI）成立了该指南编写专家组，其中参与的部分专家仍是原JNC成员。2008年NHLBI启动JNC 8撰写工作，全体工作组专家肩负着制订美国新版高血压指南使命，采取当时看来可能有悖常规但最科学严谨的原则——并不基于经验和共识，而是尽可能遵循相关证据制订指南。这是撰写该指南的首要规定。

　　Dr. Black：专家组共提出11项建议，其中有6项基于专家意见制订，为何出现此现象？基于临床试验证据的建议为何较少？

　　Dr. Townsend：JNC 8的制订主要针对全国初级保健医生工作中遇到的常见问题展开激烈讨论，共总结23个广泛争议的问题。但我们无法将其均体现在新指南中，仅选择5个最重要问题详述，又从中挑选3个争议最大的作为新指南核心内容。出于科学严谨考虑，我们在提出相关问题后查阅大量研究资料，以确保对每个问题作出谨慎回答。当问题确定后，再度审查相关证据，通过浏览数千份资料，并根据高、中、低和极低质量的预设评判标准对随机临床试验（RCT）证据水平进行分级。在指南制订初期就决定只关注高质量RCT证据，这种方法不同于欧美指南制订的传统方法。

　　关于ASH/ISH指南的讨论

　　Dr. Black：Michael，你们的报告（ASH/ISH指南）与JNC8相比有哪些差异？尽管我认为将其称为指南可能有些不太合适。

　　Dr. Weber：这不仅仅是一份报告。巧合的是，我们与JNC 8专家组关注了几项相同试验，如SHEP、Syst-Eur、HYVET及其他我们熟知的研究，并思考其对临床工作的启示。不像JNC 8专家组那样过分严格或太过科学严谨，ASH/ISH指南制订灵活度更大，更倾向于选择可信度较高且具有临床实用价值的证据。

　　Ray，你们始终坚持“科学结论要基于证据而非共识”理念，但指南撰写后期难道不面临两难境地？特别是当现有证据无法解答相关问题或内部不能达成共识，甚至无任何相关RCT证据时。想必你们已体会到任务的艰巨，随着问题研究深入，越来越感到举步维艰。

　　Dr. Townsend：确实如此。我们除编写基于证据的指南外，还需明确现有知识体系中的不足。在对大量信息仔细筛选后发现“糟粕远多于精华”，必须进行去伪存真。目前，真正有意义的临床研究已足够科学严谨定义正常血压和高血压。将高血压定义为多少时降压治疗的风险超过获益？降压目标值应设为多少？如何通过药物治疗使血压达标？这是我们归纳总结的3个关键问题。现在面临的难题之一是起始治疗的舒张压阈值和治疗目标值已有充分证据，而收缩压临床证据甚少。SHEP、Syst-Eur、STONE、Syst-China、HYVET及其他研究中，起始治疗的收缩压从160 mm Hg及以上不等。将起始治疗收缩压值设为140～160 mm Hg尚缺缺乏相关证据，特别是对于单纯收缩期高血压发生风险最高的≥60岁人群。

　　60～80岁高血压患者：150 mm Hg vs. 140 mm Hg

　　Dr. Black：面对不同指南在治疗目标上存在差异，临床医生应如何制订治疗方案？如何兼顾群体共性与个体差异？出现分歧时应遵循哪部指南？例如，对>65岁患者推荐起始治疗血压≥150 mm Hg并未经临床证实（编者注：对于≥60岁患者，JNC 8推荐<150/90 mm Hg，而ASH/ISH推荐<140/90 mm Hg）。如ACCORD研究并未比较150 mm Hg和140 mm Hg，而比较了140 mm Hg和120 mm Hg，那么150 mm Hg阈值从何而来？

　　Dr. Townsend：150 mm Hg主要来自SHEP和Syst-Eur等临床试验，纳入的受试者（收缩压≥160 mm Hg）被随机分至药物治疗组或安慰剂组，药物治疗组的血压控制在140 mm Hg。

　　Dr. Black：但140 mm Hg并不是试验预设比较值。

　　Dr. Townsend：我们试图通过对临床试验证据的最佳解读来提出问题。我们承认收缩压目标值（140 mm Hg vs. 160 mm Hg）缺乏相关高质量或相对合理的RCT证据，但应尽可能充分利用现有临床试验数据。就这点而言，我只能称其为数据而非证据。140 mm Hg是药物治疗组能达到的水平，而安慰剂组多在150 mm Hg。对于≥60岁患者，将收缩压降至140 mm Hg看似较安全且获益显著，但目前缺少140 mm Hg和160 mm Hg治疗目标值的比较性研究。将血压控制在150 mm Hg以下百利而无一害，这是第1条建议传达的信息。

　　Dr. Black：Michael，您的看法如何？

　　Dr. Weber：JNC 8指南几乎随处可见指南缺陷的相关阐述。他们承认不排除将收缩压治疗目标设为140 mm Hg比150 mm Hg患者获益更多的可能性，有不少关于二者的对比研究，但证据水平均不够理想，缺乏说服力。SHEP研究表明150 mm Hg优于更高目标值。但我并不能确定Syst-Eur研究能得出类似结论，该研究并未提到具体治疗目标值。唯一提示<150 mm Hg比>150 mm Hg更适合作为终点事件的试验是HYVET，但该研究受试者主要为80岁以上患者。在ASH/ISH指南、JNC 8及欧洲指南中关于80岁以上患者<150 mm Hg的治疗目标值已达成共识，备受争议的是60～80岁人群。如果事实证明140 mm Hg的确优于150 mm Hg（如在卒中、心脏疾病及一些心血管事件中，135 mm Hg比145 mm Hg获益更多），难道放宽降压目标是在冒不必要风险？为何不能更严谨负责的表态“除非有确切证据显示150 mm Hg可使患者受益，否则没有理由改变现行的140 mm Hg治疗目标”？

　　Dr. Townsend：多年来对此一直存在争议，Michael，这并不容易达成共识。大家对指南各部分都极大关注，我们一致通过了JNC 8大部分建议，但对第1条建议存在争议，这也是补充附加推荐的原因。我们在指南中也强调个体化治疗的价值远胜过指南本身。

　　从理论上讲，60岁以上患者停用降压药使血压保持在略高于正常水平的做法有一定道理，但目前缺乏证据。在指南撰写中，我们需仔细斟酌以确保对初级保健提供者的相关建议有效可行，我们并不建议为了提高老年患者血压而盲目停药，但当需要为收缩压设定具体标准时，150 mm Hg是个具有普遍意义的数值。

　　Dr. Black：我想强调JNC 6和JNC 7中曾提到过的一点：无论指南中针对不同人群提出何种建议，根据患者临床特点采取个体化治疗是永恒法宝。如果临床医生认为患者血压在138 mm Hg耐受良好，无需调整药量；但若128 mm Hg也耐受，亦无需调整药量。我认为除非临床实践证明高目标值使患者获益更多，才需强化治疗。

　　编译自Medscape