《国际循环》:
ICD能够有效治疗反复发生的室性心动过速、室颤,减少猝死,降低病死率。但是它也有负面的影响。比如频繁的放电导致患者的生活质量降低,并增加心力衰竭恶化的危险。您认为应该如何看待这些负面的影响?并且在临床上要如何解决这些问题?
杨杰孚教授:
人们很关注ICD的放电作用,它会出现疼痛,降低患者生活质量。如果不调整的话,它有可能恶化心力衰竭。我今天提到起搏在ICD中的作用,起搏在ICD中的作用以前并没有受到充分重视,但是实际上它的作用非常大,甚至不亚于其放电作用。起搏应该包括两大部分,一是抗心动过速的起搏,另一个是抗心动过缓的起搏。
抗心动过速叫做ATP。现在如何降低患者的放电呢?我们有一种叫做无痛性治疗。在室速发作的时候,通过特殊设置,使用超速起搏,减少它的电击和复律。有一个监测期,国外发现如果设置的好,可以把大概90%的以前认为是室颤的部分,现在可归类为室速。对于室速的治疗,首先不是放电,而是超速起搏,连续两次超速起搏失败以后再放电,可以大大减少放电次数,有研究发现可以达到80%。放电的次数少了,患者的生活质量就提高了。同时ICD的寿命延长,因为放电是很耗电的。
第二个是心力衰竭的问题,确实是ICD后心力衰竭的比例高了,但是一个是因为病情本身,我们也可以通过ICD作些工作,因为ICD都有起搏的功能,有单腔ICD,也有双腔的,还有三腔的ICD同时具有双心室起搏的功能,它的起搏功能跟我们的起搏器差不多,但也有其特殊的地方,一是电击以后有起搏,因为电击以后心脏要停,它可以保证心脏不停,我们在设置频率上要低,一般是40左右。对双腔ICD来说,现在研究证明,过多的心室起搏,增加心力衰竭、室颤、死亡率。现在国外有很多研究表明双腔ICD并不比单腔ICD优越。虽然患者花了很多钱,但是并没有有效起搏,第一点尽可能降低心室起搏比例,增加心房起搏;第二点它里面有特殊管理功能,这些功能大大减少心室起搏;第三点尽量保证低限频率,要比我们的低我们一般起搏就是60或70次,但是ICD的话,尽量保持至50甚至是40次;第四点尽量少用心室应答功能;第五点是上限频率要尽量低一些。通过这些调整就可以明显改善起搏的功能,减少心力衰竭的发生率,室速的发生率,减少死亡。安装ICD的患者要长期随访。
《国际循环》:
自98年以来,环肺静脉心房线性消融给房颤患者带来了令人满意的疗效,但是同时出现的心房损伤范围广,对心房功能的远期影响缺乏相关资料,而且相当多的患者在消融后出现房性的心律失常,需要再次消融。消融后可能对食管造成严重损伤,带来严重并发症。您是如何看待这些问题的?
杨杰孚教授:
这是最近几年来在消融方面国内外都在关注的重要问题。总体上来说,还是不如阵发性室上速,阵发性室上速的成功率能达到99%,但是这个的成功率也就是70%~80%,并发症也高得多。在抗心律失常的药物这二十多年没什么进展,可用药物相比二十年前减少,而且很多患者在药物治疗不理想的情况下,这是一个发展方向。虽然不管怎么说还是存在很多问题,比如手术方式不统一,终点的判断不统一,心房—食管瘘等。所以近年内不可能普及,它的成熟完善是需要时间的。