正方：肾病患者血压控制目标应< 140/90 mm Hg

George L. Bakris 美国芝加哥大学医学教授

　　很多临床医生相信肾病患者的理想血压控制目标值是< 130/80 mm Hg，然而这种观点并没有证据支持。如果1例30岁患者有家族性肾病史，血压水平142/90 mm Hg，估算肾小球滤过率（eGFR）正常，无白蛋白尿，基于临床研究证据，将血压控制在140/90 mm Hg以下对其有保护作用，但进一步控制到130/80 mm Hg以下是否能带来更多保护作用并无定论。对1例60岁有家族性肾病史患者，血压水平155/92 mm Hg，白蛋白尿820 mg/d，血压控制到130 mm Hg以下，并不能比控制在140 mm Hg以下有更好的预后。

　　临床研究表明，患者需要服用更多降压药物才能将血压水平控制得更低，然而，更低的血压水平未能改善临床结果。一项在高血压肾病患者中开展的随机对照临床试验AASK研究显示，血压控制较低组（128/78 mm Hg）与常规组（141/85 mm Hg）组相比，随访4年eGFR水平降低程度无显著差异（P=0.24）；由eGFR下降≥50%，终末期肾病（ESRD）或死亡构成的临床复合终点在两组也无差别（P=0.85）。这一结果表明，将血压水平控制得更低并不能延缓高血压肾病进展。另一项多中心、随机对照的REIN-2研究纳入非糖尿病性的蛋白尿性肾病患者，比较强化血压控制（< 130/80 mm Hg）与常规血压控制（舒张压≤ 90 mm Hg）对进展为ESRD的影响。36个月随访结果显示，23%的强化组患者和20%的常规组患者进展为ESRD（风险比1.00，95%CI 0.61~1.64，P=0.99），表明强化降压并未能提供更多的肾脏保护。

　　一项队列研究纳入651 749例非透析依赖的慢性肾病（CKD）患者，分析血压水平与死亡率的关系。汇总2005~2012年的数据发现，收缩压和舒张压水平与死亡率均呈U形相关，血压过低或过高均与更高的死亡率相关，收缩压水平在140~160 mm Hg和舒张压水平在80~90 mm Hg时死亡率最低（图1）。KEEP（肾脏早期评估项目）研究中选择16 129例3期CKD [eGFR< 60 ml/(min·1.73 m²）] 患者，随访2.87年，进展为ESRD的风险从收缩压≥140 mm Hg开始升高，舒张压≥ 90 mm Hg的患者ESRD风险也升高，提示140/90 mm Hg是合理的血压控制目标（图2）。

　　正是基于循证医学证据的积累，各国指南对CKD患者血压目标值的推荐发生了重大变化。本世纪初的前五年各国指南推荐CKD患者的血压目标为130/80 mm Hg，然而，2013年ESH高血压指南将目标值改为140/90 mm Hg，2013年的K-DIGO（改善全球肾病预后）血压指南也将血压目标改为140/90 mm Hg。

　　总之，最新指南推荐CKD患者血压控制目标值为<140/90 mm Hg，所有前瞻性随机试验证据都支持这一目标值，而不是<130/80 mm Hg，血压过低对CKD进展不利。

　　反方：肾病患者需要更严格的血压控制目标

Josep Redon  西班牙瓦伦西亚大学医学教授

　　肾病是一组不同病因导致的疾病统称，包括原发性肾脏病变、高血压性肾病、糖尿病肾病、心力衰竭导致的肾功能损害等等各种不同疾病状态。血压是这些不同疾病治疗策略中的共同目标，控制血压的目的在于减慢eGFR下降速度，减少蛋白尿，延缓进展到ESRD，降低ESRD发生率，降低死亡率和心血管事件风险。

　　MDRD研究是一项随机对照临床试验，比较饮食和血压控制对CKD [eGFR 13~55 ml/(min·1.73 m²）]患者肾病进展的影响。在随机试验完成后，后续随访12年，发现强化血压控制组（< 130/85 mm Hg）患者与常规组（< 140/90 mm Hg）相比，ESRD发生率显著降低（风险比0.68，95% CI 0.57~0.82，P<0.01），死亡与ESRD的复合终点也显著降低（风险比0.77，95% CI 0.65~0.91，P=0.0024）。这一结果提示对严重CKD患者，较低的血压水平能降低ESRD和全因死亡风险。

　　血压水平对预后的影响与基线蛋白尿水平相关。AASK研究随机试验完成后，后续进行队列研究，总随访时间达到10年。结果发现，尽管常规血压控制组与强化血压控制组在主要终点CKD进展（血清肌酐水平翻倍、ESRD或死亡）上无显著差异，但根据基线蛋白尿水平（尿蛋白肌酐比值P:C）的不同，CKD进展有明显差异。对P:C> 0.22的患者，强化血压控制比常规血压控制显著减少CKD进展（风险比0.73，95%CI 0.58~0.93，P=0.01）；对P:C≤0.22的患者，强化血压控制未能带来更多获益（图3）。一项荟萃分析也显示，强化血压控制对CKD患者肾病进展的影响与基线有无蛋白尿相关，基线无蛋白尿者，强化血压控制与常规血压控制对CKD进展的影响无差异（风险比1.12，95%CI 0.67~1.87）；基线有蛋白尿者，强化血压控制可减少CKD进展（风险比0.73，95%CI 0.62~0.86）。

　　2015年JAMA杂志发表的一篇荟萃分析显示，2型糖尿病患者的收缩压每降低10 mm Hg，白蛋白尿的相对风险可下降17%（95%CI，0.79~0.87），绝对风险降低9.33（95%CI，7.13~11.37）。DCCT/EDIC研究比较强化和常规降糖治疗对1型糖尿病患者的影响，DCCT是随机试验，EDIC是后续观察性研究。325例患者出现持续性微量白蛋白尿后，中位随访13年，发现收缩压和舒张压水平每升高10 mm Hg，显性白蛋白尿、eGFR受损风险都随之增高，白蛋白尿水平恢复正常的可能性也随之降低。这些数据提示，糖尿病患者较低的血压水平有利于肾脏保护。

　　总之，较低的血压水平可显著降低CKD疾病负担，改善预后；CKD的病因和疾病严重程度对确定血压目标值有很大影响；肾病患者需要更为严格的血压控制目标。

　　血压水平与肾病患者的临床预后密切相关，然而，肾病患者的理想血压控制目标一直备受争议。在本届ESH大会上，高血压领域的权威专家对此议题展开了热烈的讨论。