J Wouter Jukema教授  荷兰莱顿大学医学中心

    已有研究表明血压升高能够增加富含胆固醇脂蛋白的动脉粥样硬化形成。临界高血压患者循环中氧化LDL（ox-LDL）水平明显高于血压正常者，提示ox-LDL升高可能与临界高血压患者动脉粥样硬化形成有关。Meyer等早在1996年就已报道，血管壁周围分布着相对浓度的LDL，在打开的主动脉上，随着压力由70mmHg～120mmHg～160mmHg，CLDL水平也显著增加，内膜增加明显超出外膜，表明压力相关对流促使LDL在内膜沉积，可能是高血压促粥样硬化形成病因之一。

　另一项重要研究CASSIA，所观察对象为ApoE*3-莱顿转基因雌性小鼠，与人类有相似的脂蛋白特征和动脉粥样硬化。其结果提示，单用阿托伐他汀能够减少77%的动脉粥样硬化病变区，氨氯地平+阿托伐他汀联合治疗比单用阿托伐他汀更能减少病变区，其中与对照组相比病变区减少91%，与单用阿托伐他汀相比减少61%。CASSIA研究证实单用氨氯地平治疗不能显著减少动脉粥样硬化病变进展，但阿托伐他汀具有很强的抗粥样硬化形成作用，两者联用则能增强阿托伐他汀抗粥样硬化作用。
　　
降低有危险因素患者的心血管风险
Bryan Williams教授 英国赖斯特大学医学院
　　
　合并多种危险因素，CVD风险显著增高

　当前定义的血压和胆固醇“正常”值，是基于人群的“常用值”，并非人类的正常值，只能作为有血管疾病早死风险个体的常用值。仅仅治疗血压或胆固醇很高的患者并不能预防大多数心脏或中风事件。

　INTERHEART研究中，CVD危险因素吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常的OR值并不高，但多种危险因素并存时OR明显升高，如四者并存时OR值为单纯高血压的20倍以上。REACH Registry显示高血压合并其他心血管危险因素已成为全球普遍面临的问题，如合并≥3种危险因素的比例亚洲为87.7%、西欧91.6%、北美92.7%。由此可见，CVD负担人群应为多种危险因素适度升高的人群，而非单一或单个危险因素极度升高者。

　　降压同时降胆固醇，更多降低心血管风险

　　有研究显示，尽管持续血压控制，高血压组的全因死亡率、冠心病和中风死亡率均高于“血压正常”组，提示治疗后的高血压仍能降低男性生存率，增加心血管死亡率。故降压之外，还应调整患者生活方式，如戒烟、限酒、增加锻炼等。对有高血压合并多种危险因素的患者，服用他汀降低胆固醇1mmol/L， 可减少1/3冠心病事件，减少1/4中风。HPS研究中，他汀组无论LDL、TC水平如何，均能显著降低主要心血管事件，所有患者主要心血管事件率减少24%，提示高危患者毋需胆固醇很“高”，即能由他汀治疗中显著获益。

　　循证证据确凿：“高血压=考虑他汀”

　　ASCOT-LLA中，降压基础上加用阿托伐他汀，可使主要终点（非致死性心梗/致死性冠心病）进一步减少36%，致死性和非致死性脑卒中进一步减少27%，提示降压同时加用他汀的获益更大；该获益治疗30天时即出现显著性差异，一直持续至研究终止。ASCOT-LLA 2×2分支研究中，氨氯地平基础上加用阿托伐他汀，可使主要终点相对风险显著降低53%，（图1）。故此，Williams教授特别强调，降低CVD风险必须“go beyond blood pressure”，应把他汀作为高血压的常规治疗，尤其是高危患者，如高血压合并3个或以上危险因素时，加用他汀能对降压主要目标（最大程度降低心脑血管疾病总体风险）进行强有力补充——降低冠心病和脑卒中风险！因此，“高血压=考虑他汀。”
　　
　　图1. 氨氯地平基础上加用阿托伐他汀，可使主要终点相对风险显著降低53%


提高指南知晓率及依从性
Jean Jacques Mourad教授  法国巴黎13大学

　　当前，可供选择的高血压指南为数众多，然而，根据EUROASPIRE I、II、III调查，欧洲各国血压治疗控制率并不理想，2006年～2007年整体控制率仅为38.7%；降脂药物1年后的持续性，各国报道不一，80%到35%不等。初发心梗后患者的研究已表明，他汀治疗依从性越低，MI再发风险越大。许多患者对同时降压、降脂治疗的依从性并不好，约1/3患者未来3年内会停药，1年后仅36%患者仍同时服用降压/降脂药。

　　提高患者依从性，确保CVD预防简单易行

　　●制定教育政策
　　为使CVD预防能够实用易行，应具备简单明了、可靠的指南，有充足时间，政府政策面积极帮助（资源方面明确的预防策略、含预防和治疗报酬在内的奖励），制定促进患者依从性的教育政策。新公布的REACH OUT研究证实，经6个月教育干预，干预组比常规组的血压达标率高90%，LDL达标率高60%，血压/LDL均达标高110%（25.4% vs.14.1%），平均Framingham风险也减少10%。
　　
　　图2. 氨氯地平/阿托伐他汀单药治疗比双药治疗更能实现依从性

　　●降低药物负担
　　一般情况下，药物负担越少，降压药和降脂药依从性越好；有研究表明现有处方药数量越多，充分降压、降脂治疗的可能性越小，其中以一种药物的依从性最好。荟萃分析显示，固定剂量联合治疗相对自由剂量组合，可使服药依从性增加26%，表明固定剂量联合治疗能够改善服药依从性。最新的氨氯地平阿托伐他汀单药依从性研究显示，6个月时氨氯地平阿托伐他汀单药组患者的依从性最高（图），证实单药治疗患者的依从性可能为其他情况下的2～3倍，氨氯地平/阿托伐他汀单药治疗比双药治疗更能实现依从性。