正方：来自西班牙马德里Fundación Jiménez Díaz-Capio大学的Jerónimo Farré教授   

    心房颤动（房颤）一个充满希望和有广阔前景的研究领域，导管消融毫不例外是一项有希望的治疗措施。房颤机制复杂，不同的房颤需要不同的治疗方法，包括导管消融。而且，房颤分为阵发性房颤，持续性房颤和持久性房颤，这种分类方法过于简化，使得不同治疗疗效比较较为困难。
     实验显示房颤可导致心房肌分子结构、电生理特点、组织结构和基质改变，有利于房颤持续。将导致临床房颤发生的上述心房肌分子结构、电生理特点和组织结构改变作为治疗靶点有可能根治房颤。其中一些变化可能是业已存在的，而另一些改变则是房颤产生电重构导致的结果。
     决定房颤早期消融的潜在获益包括两点：首先，是否房颤持续时间与电重构程度及复发风险存在联系？其次，导管成功消融房颤是否可逆转心房重构？Oakes等在消融前，应用磁共振延迟增强扫描识别异常心房肌组织，延迟增强程度似乎与房颤的持续性及消融1年复发相关。因此，房颤持续时间与电重构程度及导管消融后复发风险存在联系。
     多项研究显示无论是阵发性房颤，还是持续性房颤，导管消融后维持窦性心律可降低左房直径。由于导管消融后，心房疤痕可导致心房肌收缩及左房收缩功能急性降低，因此，左房直径可能并不能很好反映重构逆转。Morady团队研究显示阵发性房颤消融后，多个反映左房功能的参数降低。一项入选17个临床研究的荟萃分析显示房颤成功消融可显著降低左房直径和容量，而不会影响左房射血功能。

     成功消融孤立性房颤有助于提高左心室舒张和收缩功能，但不提高左室射血分数。因此，对于射血分数正常的孤立性阵发性房颤患者，成功消融房颤可改善左室局部和整体纵向、轴向、横向、径向峰值应变率。
 因此，成功消融房颤不仅缩短左房直径，还可以延缓心房重构进展，改善房颤对左心室功能的不利影响。然而，房颤消融不应多于推迟。还不清楚是否应在房颤早期进行导管消融，或早期介入治疗，及何种房颤患者早期消融获益最大。显然，当房颤已导致心房广泛重构（磁共振）时，导管消融可能已没有价值。无论如何，亟待开展设计严谨的对照研究阐明上述问题。

 反方： 来自荷兰马斯特里赫特大学医学中心的Harry Crijns教授
    房颤导致房颤。房颤重构的概念促进了很多房颤病理生理机制及相关治疗的研究。房颤重构的概念提示了房颤的恶性循环，即房颤本身导致心房致心律失常性改变，因此，促进房颤发生。然而，在95%以上的房颤患者在第一次房颤发生前，已存在上述心房结构改变，主要为心房纤维化。
    心房纤维化多见于高血压病、二尖瓣狭窄、左心衰或慢性阻塞性肺病，而且也见于老年人。房颤本身并未参与心房早期重构，因为房颤还未发生。另一方面，一旦房颤发生且持续时间足够长，房颤可缩短心房不应期，导致病窦综合征和缓慢传导，这些均有助于房颤不断进展。这些概念已被大家所认识，早在2006年ACC/AHA/ESC有关房颤治疗指南中，防止心房电重构已从房颤治疗目标中剔除。
    为什么房颤早期消融不能防止房颤进展？我们需要了解“进展”一词定以及已证明的房颤进展危险因素。
    房颤进展通常指房颤发作增加及有阵发性房颤转为持续性房颤。来自于欧洲房颤观察研究资料显示，15%阵发性房颤在1年内转为持续性房颤。房颤进展危险分层可采取HATCH积分，后者是高血压病、年龄、短暂性脑缺血发作或脑卒中病史、慢性阻塞性肺病和心衰的英文字母缩写。心衰，短暂性脑缺血发作或脑卒中病史均计2分，其它危险因素各为1分，最高分为7分。HATCH积分5分以上的患者，50%会出现房颤进展，而积分0分的患者，仅6%会出现房颤进展。

    房颤本身并不是上述房颤进展的危险因素。但上述这些危险因素是不能被“消融”的。因此，预防房颤进展更重要是进行上游治疗，如积极控制血压，而不是消融心律失常。因此重要地是血管重构可导致一系列有害作用使房颤进展，而非房颤本身。
    早期有效消融房颤能否降低心脑血管事件，目前还不清楚。此外，消融术者倾向于认为房颤负荷—房颤发作次数和持续时间与心脑血管事件相关，所以早期有效消融房颤可能会降低心脑血管事件。这也是正在开展的EAST和CABANA研究的主要问题。
    上述可能并非消融前需要考虑的主要问题，但我们需要识别哪些患者能从早期导管消融中受益。获益指的不是房颤进展，而是减少临床症状，提高生活质量，甚至降低心脑血管事件发病率。
    我从未遇到患者对我说：“医生，请帮忙消融房颤，防止房颤进展”，除非偶尔患者求助于网络，但也许译码器不能识别。多数情况下患者关心的是临床症状。

（常栋 译  杨延宗 校）