徐亚伟  彭文辉 译
同济大学附属第十人民医院心内科

    背景与研究目标：RELY实验比较达比加群两种剂量与华法令在18113例房颤患者中的疗效。结果显示150mg 每日2次剂量效果更好，110mg 每日2次的效果在预防中风、外周血管栓塞效果不差于华法令。许多房颤病人需要相应抗血小板治疗，但是抗血小板治疗可能与达比加群相互影响。因此，分析在房颤患者中用或者不用抗血小板治疗，达比加群与华法令效果显得非常重要。

    方法：此项研究为事后比较分析。我们在有或无同时抗血小板治疗的亚组中，比较110mg与150mg剂量达比加群对华法令的有效性和安全性。有效性用血管栓塞评估，安全性用主要的出血。我们同时比较校正相关出血危险因素后，有或者无抗血小板治疗亚组中病人的出血率。结果： 6952例病人(38.4%)接受相应的抗血小板治疗（阿司匹林片、氯吡格雷）。结果显示，达比加群110mg 每日2在预防血管栓塞效果并不劣于华法令，而且不论患者接受（HR=0.93， 95%CI:0.70-1.25）或未接受（HR=0.87， 95%CI:0.66-1.15; p for interaction= 0.7377）抗血小板治疗。如果安全性来衡量，该剂量的达比加群要好于华法令，而且该安全性也不受抗血小板治疗的影响(对于抗血小板治疗组HR=0.82; 95%CI: 0.67-1.00; HR=0.79; 无抗血小板治疗组95%CI: 0.64-0.96; p for interaction=0.7945).
    大剂量的达比加群在预防血管栓塞要好于华法令，尤其在未使用抗血小板治疗组(HR=0.52; 95%CI:0.38-0.72)。但该益处在同时使用抗血小板治疗组中则不明显(HR=0.80; 95%CI:0.59-1.08)，在校正多种因素后，该益处显得更不明显。至于出血风险，大剂量达比加群与华法令相比差别并不大（HR=0.93， 95%CI:0.76-1.12 for patients on antiplatelets; HR=0.94， 95%CI:0.78-1.15 for patients without antiplatelets; p for interaction=0.8746）。    总体上，抗凝与抗血小板治疗增加出血发生率(HR=1.60， 95% CI=1.41-1.81校正年龄、心包、华法令使用史、收缩压、冠心病、心衰、高血压、糖尿病、既往TIA、肌酐清除率、他汀)。相对危险度在使用110 mg， 150mg达比加群或华法令病人曾增加趋势，但是达比加群110mg组绝对危险度最低。该结果都不受在观察期服用抗血小板时间过半或者有多种抗血小板治疗影响。
    结论：在RE-LY研究中，抗凝同时应用阿司匹林或氯吡格雷增加出血风险。然而，服用低剂量达比加群110mg组有最低的出血风险。相对于华法令，低剂量或高剂量达比加群组所获益处并不受相应抗血小板治疗影响。

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