首都医科大学附属北京安贞医院  周玉杰 刘巍

　　2014 ESC血运重建指南在本届ESC大会上发布。今年，冠状动脉旁路移植术（CABG）迎来了她诞生后的第50个生日；经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在问世后的13年中也经历了持续的发展。这版指南综合分析了1980年后有关冠心病血运重建的100多个随机对照试验，在血运重建的适应证选择、方法及实践等方面为临床医生提供了切实的指导。

　　非ST段抬高急性冠状动脉综合征的血运重建治疗非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）占所有ACS的75%，其远期病死率与ST段抬高心肌梗死（STEMI）相当，血运重建治疗缓解症状并改善预后。在制定血运重建治疗策略时需要综合考虑患者的生活质量、住院时间、介入治疗及药物治疗的可能风险。

　　保守还是介入：新指南继续强调危险分层对治疗决策的重要意义，对于心源性休克及复苏后的ACS患者要尽早行冠状动脉造影（2小时内）。但对低危、肌钙蛋白阴性，尤其是女性患者应选择保守治疗。分层高危需行介入治疗的主要标准包括：肌钙蛋白升高或下降，ST-T的动态改变，Grace评分> 140分。次级标准包括：糖尿病，肾功能不全（eGFR < 60ml /min/1.73 m2），左室射血分数（LVEF）<40%，梗死后心绞痛，近期PCI，既往CABG史，GRACE评分中危到高危。

　　冠状动脉造影及介入的时间：对于极高危患者（如顽固性心绞痛、严重心力衰竭、心源性休克、致死性心律失常及血流动力学不稳定），无论心电图和肌钙蛋白变化，需即刻行冠状动脉造影（<2小时）；对高危患者（至少一项高危主要标准），介入治疗的时间在24小时内；对Grace评分< 140分的低危患者，但合并至少一项次级标准，介入治疗时间在入院72小时；其他低危患者则可在出院前通过无创方法进行缺血评估。

　　血运重建的类型：ACS合并多支病变占所有ACS患者的50%，其中适合PCI及CABG的比例为80%和20%。治疗策略包括：罪犯血管PCI，多支病变同次或分次PCI，CABG，杂交手术。通常首选处理罪犯血管，但对SYNTAX评分>22分、罪犯血管不明确的患者可选择CABG治疗。罪犯血管PCI后的残余病变需要心内、外科的团队商榷后制定策略。CABG的时间由患者具体情况而定，对于持续或再发心肌缺血、室性心律失常、血运动力学不稳定患者，要立刻进行CABG，对于左主干或左前降支近端的三支病变需在此次住院期间行CABG。尽管要考虑术前应用双联抗血小板药物可带来手术出血风险，但并非手术禁忌，可采用特殊的外科手术方式来减少出血风险。PCI支架首选新型药物洗脱支架，无论应用支架类型，建议应用双联抗血小板药物至少1年。

　　点评

　　相对以往指南，2014版对NSTE-ACS的冠状动脉血运重建时机选择更为积极、明确，强调了主要标准及次要标准的概念。对多支血管ACS血运重建的策略，在罪犯血管进行PCI后，强调心内外团队对于残余病变的处理决策制定的重要性，并对双联抗血小板药物对CABG术中出血风险影响及PCI支架选择、抗血小板药物疗程进行了简要阐述。