编者按：近期发表在国际权威期刊Lancet Diabetes Endocrinol的PLANET Ⅰ研究显示，阿托伐他汀有更高的肾脏安全性。追溯PLANET研究，早在2010年就有学者对PLANET Ⅰ和PLANET Ⅱ研究进行整合分析，指出阿托伐他汀的肾脏保护作用更强。

　　原文标题：PLANET ⅠandⅡ: Atorvastatin beats Rosuvastatin for protecting kidneys in diabetic and nondiabetic patients

　　在糖尿病和非糖尿病患者中，蛋白尿是肾功能损伤及终末期肾病的危险因素。实验室研究结果显示他汀类药物可以减少蛋白尿并保护肾功能，但是临床研究的结果并不一致。阿托伐他汀可显著减少蛋白尿并且不会影响肾脏功能，然而瑞舒伐他汀和肾功能的显著下降有关并且对蛋白尿没有影响作用，依据PLANET Ⅰ和PLANET Ⅱ研究的结果，主要研究者、荷兰格罗宁根大学医学中心Dick de Zeeuw教授在2010年欧洲肾协会-欧洲渗析与移植协会（ERA-EDTA）大会上汇报指出，阿托伐他汀可能存在肾保护作用，但瑞舒伐他汀看起来没有肾保护作用甚至实际上可能存在损害作用。这种现象在糖尿病和非糖尿病患者中都存在。

荷兰格罗宁根大学医学中心  Dick de Zeeuw教授

　　这两项随机双盲、在多个国家进行的PLANET研究设计评价阿托伐他汀80 mg/d、瑞舒伐他汀10 mg/d和40 mg/d对中度蛋白尿伴高胆固醇血症患者的尿蛋白排泄率及肾脏功能的影响。PLANET Ⅰ研究纳入325例1或2型糖尿病的患者，PLANET Ⅱ研究纳入220例糖尿病患者。严重肾脏疾病、eGFR＜40 ml/min/1.73 m2、糖化血红蛋白水平高于11%以及伴有活动性肝病的患者被排除在外。

　　患者尿蛋白肌酐比为500~5000 mg/g， 餐前低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平≥90 mg/dl，在入组前至少应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗3个月。8周导入期后，患者随机分为3组，分别给予瑞舒伐他汀10 mg、40 mg和阿托伐他汀80 mg，在开始前4周服用一半剂量，随后逐步加到全剂量。

　　主要终点为52周或末次治疗时尿蛋白/肌酐比（UPCR）与基线相比的变化。对于PLANET Ⅰ研究（糖尿病患者），de Zeeuw评论：“对于这些患者，阿托伐他汀在ACEI/ARB治疗基础上显著减少蛋白尿约15%，然而瑞舒伐他汀无论是10 mg组还是40 mg组，对蛋白尿都没有显著影响。”

　　在研究的26周和持续治疗至52周时，阿托伐他汀组患者蛋白尿显著减少，而瑞舒伐他汀两个剂量组在上述时间点都未显现类似现象。在PLANET Ⅱ研究中（非糖尿病患者），“我们观察到相似的结果，甚至更加明确。”在26周和52周，阿托伐他汀组患者蛋白尿减少超过20%，但是在瑞舒伐他汀的两个剂量组都没有显著变化。

　　在PLANET Ⅰ研究中到52周时，瑞舒伐他汀组的患者的肾功能损伤超过阿托伐他汀组。阿托伐他汀组的患者的eGFR约下降1~2 ml/min/1.73m2；瑞舒伐他汀10 mg组约下降4 ml/min/1.73m2，瑞舒伐他汀40 mg组约下降8 ml/min/1.73 m2。在非糖尿病患者中（PLANET Ⅱ），对肾功能的影响略微轻微，只有瑞舒伐他汀40 mg组eGFR显著下降，其他两组都无明显变化。

　　de Zeeuw教授解释说，阿托伐他汀治疗组和瑞舒伐他汀治疗组虽在蛋白尿和eGFR上显示显著差异，但所有治疗组均降低总胆固醇和LDL-C，降脂效果没有显著差异。

　　所有治疗组在两个研究中的耐受性均很好。共发生6例死亡，均为非肾源性死亡。尽管患者死亡和药物没有相关性，但PLANET Ⅰ研究显示瑞舒伐他汀40 mg组的肾脏不良事件发生率更高（见下表）。

表. PLANET Ⅰ各组不良反应发生率（%）

　　研究的局限性是没有安慰剂对照组，伦理委员会讨论后未允许研究者设置无他汀治疗组，“这令人很吃惊，因为我认为目前还没有证据表明他汀对这些患者有明确的作用。”de Zeeuw教授说。他总结了研究在优化治疗（包括ACEI和ARB）后两种他汀对伴蛋白尿糖尿病患者和非糖尿病患者的主要影响：

　　·阿托伐他汀80 mg/d可显著减少蛋白尿约20%；·瑞舒伐他汀10 mg/d和40 mg/d对蛋白尿无影响；·瑞舒伐他汀40 mg/d和eGFR下降显著相关，每年下降约8 ml/min/1.73m2；·阿托伐他汀80 mg/d对eGFR无影响；·阿托伐他汀80 mg/d与瑞舒伐他汀40 mg/d比较，在肾脏保护和避免肾脏损伤方面有明显优势。

　　他汀在临床上应用多年，许多他汀相关的临床研究也不断公布，心血管医生在大多数情况下关注的是他汀的降脂作用，主要关注他汀的类效应，而并未看到他汀的异质性。然而，de Zeeuw教授指出这个研究“打破了他汀的类效应”，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀在蛋白尿和肾功能的影响方面存在明显的异质性。基于目前研究的结果，de Zeeuw教授建议：“如果医生考虑给这类患者处方他汀，就不该处方瑞舒伐他汀。”

　　将两个PLANET研究总括来看，澳大利亚悉尼大学David Harris教授说，“这是一个很重要的研究，它打破了他汀的类效应，我们一直认为的两个极为相似的他汀其实有不同的作用，对临床来讲，它们对肾脏影响有显著性差异……该研究启示，肾脏科临床医生更应该优先使用阿托伐他汀而不是其他他汀。”但Harris教授提示，除非有硬终点数据支持，如患者进展为肾透析或死亡，这类药物对肾功能的作用机制才更完整。

澳大利亚悉尼大学 David Harris教授

　　当年正在进行的还有SHARP研究——联合使用辛伐他汀+依折麦布或单用辛伐他汀与安慰剂组相比是否更好，评估终点为减少心血管事件风险或延缓伴肾脏疾病患者的透析。最终结果显示，依折麦布10 mg和辛伐他汀20 mg/d治疗组显著降低主要终点事件17%（包括透析和非透析患者），但未能减少终末期肾脏疾病的发生。

　　参考文献：deZeeuw D. Different renal protective effects of atorvastatin and rosuvastatin in diabetic and non-diabetic renal patients with proteinuria. Results of the PLANET trials. 2010 European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association Congress; June 27， 2010; Munich， Germany.

　　原文链接：http://www.medscape.com/viewarticle/790656?t=1&topol=1