编者按：及时机械取栓（MT）可显著改善大血管闭塞的急性缺血性卒中患者的临床预后。然而，临床上，有资质的血管内治疗卒中中心（ECC）数量有限，使得实现及时MT面临很大的挑战。患者通常在距离最近的初级卒中中心就诊，然后转诊至ECC。多项随机MT试验显示，延迟治疗时间与功能降低独立相关。美国洛杉矶召开的国际卒中大会（ISC 2018）于当地时间1月25日公布STRATIS研究(急性缺血性脑卒中患者行神经血栓切除术治疗的系统评价)，研究者美国南佛罗里达综合神经科学中心Nils H. Mueller-Kronast教授对MT和临床预后的关系进行了分析。

美国南佛罗里达综合神经科学中心 Nils H. Mueller-Kronast教授

这是一项为期2年的真实世界的前瞻性多中心观察性单臂研究，纳入55个位点的984例发病8 h以内的合并有大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，实行MT的患者接受或不接受静脉用组织纤溶酶原激活剂(IV-tPA)，通过医院间转移或直接送达有资质的ECC。研究主要终点是90天时的功能结局（改良Rankin评分0~2）。

结果显示，直接送达和院间转运患者从发病到进行血运重建的中位时间分别为202.0分钟和311.5分钟（P<0.001）。直接送达组的临床结局更好，其中60.0%（299/498）的患者功能结局良好，而院间转运组为52.2%（213/408）（OR=1.38，95%CI：1.06~1.79；P=0.02）。同样的，获得极好临床结局（改良Rankin评分0~1）的患者在直接送达组和院间转运组分别为47.4%（236/498）和38.0%（155/408）（OR=1.47，95%CI：1.13~1.92；P=0.005）。两组的死亡率并无差异（直接送达组为15.1%，院间转运组为13.7%；P=0.55）。IV-tPA对结局没有影响。所有院间转移患者的假设旁路模型（hypothetical bypass modeling）显示，静脉组织纤溶酶原激活剂会延迟12分钟，但如果患者直接被送至有ECC，MT可提前91分钟完成。如果发病到送至局限在20英里以内，则静脉组织纤溶酶原激活剂延迟7分钟，MT可提前94分钟完成。

图1. 送至ECC时间越长，90天时功能结局越差

该项研究提示，直接送至ECC从发病到治疗时间显著更短，与IV-tPA的使用仅轻微相关。这种影响在20英里以内的患者分析中最为明显。在这个队列中，90天时良好（mRS 0~2）和优秀临床结局（mRS 0~1）分别提高13.3%和16.2%（图2）。当然，研究也存在局限性，STRATIS是一项前瞻性注册研究，非随机研究；并非每位患者有到达EMS的时间记录；直接送达与院间转移患者间的差异，尤其是院间转移患者的初始NIHSS评分更高，这提示院间转移行MT患者的卒中程度更严重，还包括其他选择偏倚，导致两组间差异不能用回归分析来计算等。总之，这一大规模现实世界研究显示，院间转移与明显的治疗延迟和较差的临床结局相关，从现场到ECC的路径可能是改善患者尽快实行MT和临床结果的优选之一。

图2. 20英里以内患者的临床结局改善显著