编者按：2018年3月22日，在本届CIT大会IABP奖学金颁奖和病例报告专场，颜红兵教授出席并简要介绍了IABP奖学金设立的意义，获奖医生通过实践病例分享了他们IABP的临床应用经验体会。

 

　　

 

　　现撷取两位获奖医生的病例报告展示如下：

 

　　IABP保护血管内超声（IVUS）优化左主干前三叉病变一例

 

　　沈阳军区总医院郭忱医生分享了在IABP保护下IVUS指导的左主干前三叉病变经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗经验。

 

　　患者，女性，74岁，因“发作性胸痛3月余，加重半月”入院，诊断为冠心病，不稳定心绞痛。冠状动脉造影显示，LAD近段80%狭窄伴钙化，中段40%~50%狭窄，RCA近中段50%狭窄、中段40%狭窄、远段50%狭窄；LM体部至末端99%次全闭、钙化、血流TIMI 1级；LCX口部至近段95%狭窄伴钙化（图1）。但患者及家属拒绝冠状动脉旁路移植术（CABG），希望进行介入治疗。

　　图1、 冠状动脉造影左主干及左回旋支结果

 

　　仔细分析发现，该病例为Medina分型（1，1，1）的真分叉病变，LCX直径为3.0 mm且供血范围较大，考虑存在较大闭塞风险。最终决定选择IVUS指导下的双支架Culotte术式，并采用IABP进行术前置入保护，获得较好的置入效果。

 

　　从该病例可见，对于复杂左主干病变、分叉病变、钙化病变，术前及术后有必要采用IVUS进行评估。这不仅能帮助术者了解斑块的分布及性质，更对术式选择、药物洗脱支架（DES）大小及长度的选择以及术后支架贴壁情况判断有重要意义。关于IABP的应用，不同术者不同情况需采取不同意见。针对该患者而言，应用IABP的主要目的及意义在于在出现夹层等情况时帮助提高血压和改善冠脉供血、改善心功能、稳定血液循环。

 

　　急诊PCI及ECMO&IABP机械辅助抢救STEMI并发心源性休克1例

 

　　北京大学第三医院的汪宇鹏医生分享了对大面积STEMI并发心源性休克的危重病例的抢救经验。该患者治疗的难点在于存在大面积心肌梗死、冠状动脉三支均存在中度狭窄甚至闭塞性病变且并发心源性休克及恶性心律失常。对于这类患者，即使在IABP辅助下积极行PCI死亡率仍达50%以上。该患者在IABP指导下PCI治疗后出现恶性心律失常，生命危在旦夕。因此，手术团队选择植入体外膜肺氧合（ECMO）进行机械辅助从而为患者赢取抢救时间，最后成功行择期CABG并康复出院。

 

　　心源性休克是急性心肌梗死住院患者死亡的首要原因，急性心肌梗死所致的心源性休克发生率为5%~8%，常规药物治疗的病死率非常高（80%~90%），PCI后死亡率也高达50%~60%。关于急性心肌梗死合并心源性休克，其治疗策略主要包括早期血运重建、血管活性药物治疗、经皮机械循环支持（MCS）和团队管理模式四大方面。有关MCS，目前临床常用的装置包括IABP、ECMO、Impella及TandemHeart，四种装置各有优缺点（图2）。ESC 2010年心肌血运重建指南推荐ECMO用于PCI术后急性左心力衰竭且IABP无效的患者。

　　图2. 四种常用经皮MCS的特征

 

　　针对经皮MCS装置的选择，鉴于IABP安全性好、操作简单、并发症少，较其他心脏辅助装置更容易广泛在各级医院开展和使用，因此，仍是救治心源性休克的默认之选。对于心源性休克前期或早期的高危STEMI患者，越早应用IABP越好；早期IABP联合直接PCI是救治心源性休克的标配。对于IABP救治无效的PCI术后心源性休克患者，ECMO是重要的机械支持选择，可提供有效心肺功能支持，为肺部水肿、心功能恢复和临床进一步处理创造机会。但需注意的是，ECMO属于侵入性操作，存在机体并发症和机械并发症问题，应用有一定局限性，需团队协作（涉及心内科、心外科、血管外科、体外循环科、麻醉科、呼吸科、消化内科、营养科及护理学等多学科协作）。