作者：徐州市第三人民医院 张瑶俊
编者按：研究证实，药物涂层球囊（DCB）在治疗冠状动脉小血管病变中显示良好疗效，前景可期。近日，在法国-巴黎召开的EuroPCR 2019大会的最新临床研究专场，瑞士巴塞尔大学Raban Jeger教授公布了BASKET-SMALL 2研究的造影分析结果，本刊特邀徐州市第三人民医院张瑶俊教授对研究进行解读。
冠状动脉小血管病变——何去何从？
冠状动脉小血管多指位于冠状动脉中远端或分支的血管。小血管病变占介入治疗的30%~40%，与大血管比较，因其血管直径较小，轻度增生即可导致严重狭窄，更易发生再狭窄，甚至管腔丢失。
小血管病变置入金属裸支架后发生再狭窄的概率高达40%~50%；金属药物洗脱支架的应用显著降低小血管再狭窄的风险，但发生率仍介于5%~25%。相较于金属裸支架和金属药物洗脱支架，DCB具有治疗小血管病变后，血管内无存留金属支架丝和高分子聚合物的优点，理论上可消除因支架刺激血管壁而引起的炎症反应，降低晚期再狭窄的发生率，还能保持冠状动脉原有的解剖结构和功能。
2016年，《药物涂层球囊临床应用中国专家共识》中提出，DCB可能是治疗小血管病变的优选方案。
BASKET SMALL 2研究1年结果——不相伯仲？
2018年，ESC上公布的BASKET-SMALL 2研究结果显示，对冠状动脉小血管病原位、原发病变，在主要不良心血管事件（MACE）方面，DCB不劣于药物洗脱支架（DES）。BASKET-SMALL 2研究是一项研究者发起的、多中心、非劣效性随机对照研究。该研究共纳入758例合并冠状动脉血管直径<3 mm且有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指征的患者，按1:1随机分组，其中，382例接受DCB治疗，376例接受DES治疗。完成1年随访的患者占96%（729例）。无论是按方案集还是所有分析人群集，DCB组与DES组在1年随访时的主要临床终点事件MACE方面，均无统计学差别。在所有分析人群中，DCB组的主要临床事件MACE发生率为7.5%，而DES组为7.3%，统计无显著性差异（P=0.918）。
造影随访数据分析——精细入微？
此次EuroPCR 2019大会上，Raban Jeger教授公布了该研究的造影分析数据。本亚组分析共计纳入64例DES（66个病变）和47例（51个病变）DCB治疗的患者。DCB组患者接受SeQuent Please DCB（德国贝朗）治疗。在DES组中，81.2%的数据来自BASKET SMALL 2随机研究（18.8%来自注册研究），其中，17例接受紫杉醇药物洗脱支架（第一代，波科Taxus Element）、42例接受依维莫司药物洗脱支架（新一代，雅培Xience V）、另外，7例则接受其他新一代DES治疗。
两组患者的临床基线数据显示，仅有吸烟者比例（DES组10.9%，DCB组29.8%）和既往心肌梗死史（DES组25%，DCB组44.7%）方面存在显著差异。术前QCA分析显示，两组患者治疗的靶病变参考血管直径均较小（DES组2.02 mm vs. DCB组2.08 mm，P=0.28）。术后QCA的各参数，包括最小管腔直径（1.53 mm vs. 1.36 mm）、直径狭窄率（23.7% vs. 33.8%）和即刻获得（1.02 mm vs. 0.75 mm），DES均显著优于DCB（P<0.01）。
两组患者的造影平均随访时间分别为175天（DES组）和170天（DCB组，P=0.70）。虽然，最小管腔直径（1.49 mm vs. 1.27 mm，P=0.048）、直径狭窄率（29.0% vs. 35.8%，P=0.047）和净管腔获得（1.4 mm vs. 1.18 mm，P=0.045），DCB仍劣于DES。但从术后至随访时，DES组的管腔丢失比例则高于DCB组（+10% vs. +6.8%）。另外，从再狭窄率方面来看，两组间无统计学差异（DES：21.5% vs. DCB：20.4%，P=0.83）。
图1. 两组晚期管腔丢失分布图
让人意外的是，DES组8例患者出现了血栓性完全闭塞，其中，5例为接受Xience治疗，3例接受Taxus Element治疗，而DCB组则未发现血管完全性闭塞（P=0.009）。在发生闭塞的病患中，3例表现出急性ST段抬高性心肌梗死、1例急性非ST段抬高性心肌梗死、3例不稳定型心绞痛和1例心力衰竭。并且，这种血栓性事件似乎与双联抗血小板药物（DAPT）服用情况无关（仅1例患者未在服用DAPT）。
图2. 患者血栓性事件情况
研究者小结
本研究最大的特点是，所有患者并非计划性造影随访，而是临床事件驱动的造影复查结果分析，不受临床事件发生率的影响。其次，术后QCA分析显示，DES组各参数均优于DCB组，虽然，DCB组未能像DES能很好的支撑起狭窄的血管，但临床事件发生率在两组间无显著差异。最有意思的是，在1年随访中，两组间的晚期管腔丢失（Late Lumen Loss，LLL）相似，且DES组的管腔丢失率高于DCB组。从最终的血栓性事件发生比例来看，DCB治疗似乎更安全，毕竟DES治疗组中，发生8例靶病变的完全闭塞。
研究评论
目前，比较DES与DCB治疗冠状动脉小血管病变的造影随访数据较少。此次，法国EuroPCR 2019上Jeger教授公布了BASKET SMALL 2随机和注册研究的造影随访数据，让我们看到两组治疗方式的细微之处。
本研究并非前瞻性的随机比较，但从术后与随访的QCA分析比较来看，DCB与DES治疗冠状动脉小血管病变后，均显示一定的管腔丢失率，且这种丢失率在DES组更高。这与DCB治疗后，少部分患者发生冠状动脉血管的正性重构不无关系，毕竟没有永久性的血管拘禁，好的（正性重构）、坏的（弹性回缩、内膜增生）都可发生。但从分布图上看，不仅DCB组的晚期管腔丢失出现负值，DES组也有20多个病变分析出现负值，并且DES组1例患者的晚期管腔丢失达到-1 mm，这种差异很容易让人怀疑其QCA数据收集或分析质量偏低，比如复查与术后即刻的造影体位不同等。
总之，这种单纯事件驱动的造影随访，对临床的参考价值非常有限。就研究本身的发现来看，冠状动脉小血管病变接受DCB治疗，似乎有更低的管腔丢失率。
专家简介
张瑶俊，博士，徐州市第三人民医院副院长，心脏中心主任，内科教研室主任，胸痛中心行政总监，副主任医师，副教授，硕士生导师。欧洲心脏病学院专科会员（FESC）、欧洲介入心脏病学联合会专科会员（FEAPCI）、淮海CTO俱乐部主席、江苏CTO俱乐部联合主席、中国医师协会心血管分会青年委员、欧美同学会医师协会青委会副主委、中国OCT青年医师俱乐部副主席、中国医促会预防与治疗委员会全国青年委员、中国医疗器械行业协会心脑疾病介入分会理事、中国老年医学会心血管精准治疗专家委员会常委、徐州医学会心血管病分会副主委。
本硕博均就读于南京医科大学，2012~2014年在荷兰EMC医学中心专攻冠心病介入治疗。江苏省333高层次人才、江苏青年医学人才、江苏省六大高峰人才、江苏省好青年、南京市十大杰出青年、中国医师协会“未来之星”、中国CIT青年医师研究奖、东方新星奖、郑笑莲青年先锋奖。
担任《欧洲介入》、《亚洲介入》、《医学》、《中国循环》、《中国误诊学杂志》等多本杂志编委，十余种国际SCI杂志特约审稿人，累计发表国际SCI论文80余篇。主编《光学相干断层成像在冠心病中的临床应用与进展》、《慢性冠脉完全闭塞病变逆向介入治疗技术》专著2部，参编著作3部，曾获教育部科技进步一等奖1次、江苏省科技进步二等奖1次。