编者按：血管内超声（IVUS）是近年来新兴的冠状动脉疾病介入治疗技术，可准确了解血管壁形态和管腔狭窄情况，尤其是在诊断和治疗冠状动脉粥样硬化性心血管病方面具有重要价值。第十六届心脏影像及心脏干预大会上，中国人民解放军总医院第一医学中心郭军教授就新发布的相关专家共识和研究，对IVUS的应用进行了详细阐述。
中国人民解放军总医院 郭军教授
IVUS的发展和应用
自1988年第一次人类血管内影像记录起，IVUS临床应用已超过30多年。IVUS在日本应用比例达80%，美国20%，中国仅5%。2018年《血管内超声在冠状动脉疾病中应用的中国专家共识》发表，这是迄今为止有影响的IVUS临床研究，整合国内IVUS专家临床经验和使用体会，提高IVUS运用和解读水平，规范IVUS的临床应用。同时，2018年《欧洲腔内影像临床应用专家共识》发表，这是第一个评估腔内影像学指导经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的文件，汇集腔内影像相关重要临床研究，确认腔内影像学获益的患者及病变类型。
血管造影局限性概览
血管造影提供的是动脉腔的二维图像，可能不能全面准确评估动脉粥样硬化，例如解剖局限性（左主干、开口病变或分叉病变）、偏心型斑块、弥漫性病变、血管投影缩短、特殊病变（钙化病变）、患者体型和移植血管等。临床中，疑诊冠心病而进行冠状动脉造影的患者中10%~15%的血管造影结果显示正常，而IVUS证明，这部分血管造影“正常”的患者中近50%存在斑块沉积。IVUS可带来更真实、全面的信息，包括血管管腔信息。针对冠状动脉粥样硬化病变，IVUS优于血管造影。
IVUS指导可使患者更多获益
2018年发表的ADAPT-DES临床研究是迄今为止最大的前瞻性、非随机多中心IVUS指导支架置入研究，纳入美国和德国11个中心的8582例患者，分为IVUS指导组（N=3361，39%）和单纯造影指导组（N=5221，61%）。随访2年，主要不良心血管事件（MACE）降低28%，心肌梗死减少35%，确定/可能的支架血栓形成减少60%。最新Ultimate前瞻性、随机对照多中心临床研究，纳入中国1448例all-comer患者，IVUS指导组724例（50%），单纯造影指导组724例（50%）。结果，1年靶血管失败（TVF）发生率IVUS组为2.9%，造影组5.4%。
另外，8个药物涂层支架（DES）随机试验研究（N=3276）的荟萃分析结果显示，IVUS引导下DES置入可降低MACE事件（RR=0.64，95%CI：0.51~0.80）和靶血管血运重建（TVR）（RR=0.60，95%CI：0.43~0.83）。同时，20个DES研究的荟萃分析（N=29 068）表明，IVUS引导下DES置入可降低死亡（HR=0.62，95%CI：0.54~0.71，P<0.001）、MACE事件（HR=0.77，95%CI：0.71~0.83，P<0.001）和支架内血栓（HR=0.59，95%CI：0.47~0.73，P<0.001）。
《2018欧洲腔内影像临床应用专家共识》解读
IVUS的临床应用已近30年，大量观察型研究、随机对照研究（RCT）以及荟萃分析显示，IVUS引导不但改善手术过程，而且提高PCI临床结果。使用IVUS可显著获益的病变包括长病变和慢性完全闭塞病变（CTO），左主干病变，复杂病变和急性冠状动脉综合征（ACS）患者，造影剂急性肾损伤的高危患者。
为什么选择IVUS？
IVUS指导复杂病变的优势：①由于左主干病变的解剖特点，使造影剂很难作出准确评估，且相比口部和体部病变，远端病变更多常见，从左前降支和左回旋支分别回撤非常重要。因此，选择IVUS指导更好。②IVUS可明确分叉病变的性质，对斑块负荷的分布、形态了解更明确，术中对导丝走形有重要意义，可观察支架扩张情况即边缘夹层。③IVUS可识别CTO病变闭塞起始部，判断和探寻真腔，用于逆向内膜下寻径（CART），测量参考血管直径和长度。④IVUS对检测钙化病变有高敏感性和特异性，一般认为，IVUS发现钙化病变超过270°需旋磨，且可指导选择模头直径，评估旋磨效果。
PCI过程中腔内影像的使用
① 诊断评估冠状动脉病变：造影显示不清晰/模糊（例如夹层、血栓和钙化结节），评估左主干狭窄，复杂分叉病变，ACS的疑似罪犯病变。
② PCI术中的指导和优化：临床随机对照试验证据表明，IVUS可用于长病变、CTO。专家共识意见中推荐用于ACS、左主干病变、双支架分叉病变、可降解支架置入和肾功能不全患者。
③ IVUS可确认支架失效的机理，例如再狭窄和支架内血栓。
支架膨胀不全是预测早期支架内血栓和再狭窄的强力预测因子，选择合适的支架尺寸和后扩张非常重要。IVUS可指导支架尺寸选择，包括最小参考管腔尺寸、平均参考管腔尺寸、最大参考管腔尺寸（近端和远端）、最小参考中膜尺寸和最小管腔直径处中膜对中膜尺寸。
IVUS指导下优化支架置入：优化支架膨胀，对非左主干最小支架内面积（MSA）>5.5 mm2，MSA/平均参考管腔面积>80%；支架落脚点选择方面，避免斑块负荷>50%，避免富含脂质的组织；避免较大支架贴壁不良、不规则组织脱垂和较大夹层。