编者按：ISCHEMIA试验结果显示，与单纯最佳药物治疗（OMT）相比，在此基础上进行介入治疗并不能使中重度心肌缺血的稳定性冠心病患者获益更多。因此，目前，对于稳定性冠心病患者是否应行介入治疗大家观点不一，临床遇到这类患者如何选择治疗方案？本刊特邀ISCHEMIA试验研究者之一美国西奈山医学院Gregg W.Stone教授，北京大学人民医院刘健教授和中山大学附属第一医院李怡教授针对这项研究中的相关问题进行深入讨论。

 

　　刘健教授：ISCHEMIA试验结果的公布引起热议，对存在症状的稳定性冠心病患者，应采取怎样的治疗策略？

　　Gregg W.Stone教授：ISCHEMIA试验较为复杂，我们必须认真看待其结果。研究纳入5179例中重度的稳定性冠心病患者，随访3.2年的结果显示，MACE的数量整体无较大差异（心血管死亡，心肌梗死，住院，不稳定性心绞痛，心力衰竭或心搏骤停），但曲线有交叉。早期侵入性治疗组事件发生率较高（血管造影后行PCI或CABG的患者），主要是因为术中心肌梗死，而通过长期随访，该组的心肌梗死实际上较少。曲线在大约两年时相交，而在四年结束时，侵入性治疗组的事件实际较少。因此，如果我们观察患者未发生事件的总体时间，两组相似，不良围手术期事件两组不同，在进行血管重建的患者组中长期预后更好。

 

　　这项研究的第二个主要部分是生活质量，我们通过西雅图心绞痛问卷调查发现，行血运重建的患者生活质量更好。但需注意，研究只招募了无症状或轻度症状的患者，III级或IV级心绞痛的患者仅4％，大多数患者每月都有心绞痛发作或无心绞痛。尽管患者在基线时症状较少，但随访过程中发现，侵入性治疗使其生活质量得到明显改善。另外，生活质量的获益程度根据基线时的症状而有所不同，基线时有症状的患者越多，侵入性治疗的生活质量越好。如果患者基线时有心绞痛，甚至每月2次，则血运重建情况更好。如果患者有无症状的局部缺血（基线时无症状）并且参与了试验（占患者的1/3），则保守治疗和侵入性治疗效果相似。

 

　　总体而言，我认为该试验的侵入性治疗方法为阳性结果，且长期不良事件较少（统计学方面无显著差异，但不良事件较少）。重要的是，死亡率绝对无统计学差异。尽管招募了很多有中重度缺血的患者，但其死亡率仍然很低（每年约1.5％）。因此，未急于对这些患者进行血运重建。如果遇到一位强烈希望避免任何手术（甚至是血管造影）的患者，则可考虑药物治疗，假如患者有冠状动脉疾病，还应首先进行CT扫描排除左主干病变。另外，如果患者在基线时有心绞痛，并且希望快速好转，且不想服用药物，则可选择血管造影，然后，根据疾病的严重程度行PCI或搭桥手术。

 

　　刘健教授：血管内超声（IVUS）、冠状动脉血流储备分数（FFR）、光学相干断层扫描（OCT）等已被应用于稳定性冠心病的介入治疗决策中，请介绍一下其在病变评估中的指导价值？

　　Gregg W.Stone教授：一旦决定要通过PCI治疗患者，就必须正确选择要治疗的病灶。可应用FFR，iFR，QFR和其他生理学方法确定哪些病变是缺血导致。因此，应对任何中度狭窄（视觉上<80％的严重狭窄）进行生理性病变评估，以确定哪些应进行PCI。置入支架必须谨慎，即使选择当代支架，结果也会随支架最小面积的不同而变化，同时，要确保所有重大病变都得到治疗，并且边缘无残余病灶，也无任何未处理的解剖病变。除最简单的病例外，大部分PCI病例均应接受IVUS或OCT指导，以确保达到最佳的支架置入效果。最后，有证据表明，患者的预后还取决于手术后的生理状况。目前，我们进行大规模的随机试验，以了解是否在支架置入后进行常规生理测量以寻找局灶性支架问题或远端病变或更广泛的病变或未治疗的病变，以改善这部分患者的转归。

 

　　刘健教授：ISCHEMIA试验中，侵入性治疗相比保守治疗可更大程度地改善患者心绞痛预后，但受益仅限于分组前1个月内发生过心绞痛的65％患者。您对此怎样看？

　　Gregg W.Stone教授：针对改善生活质量和改善无症状性心绞痛的症状而言，获益仅限于西雅图心绞痛问卷有症状的患者，这反映了治疗前4周的情况。在ISCHEMIA试验中，大约1/3的患者（35％）在4周内无症状。虽然这些患者中的一些人随着时间的推移出现症状，但是否发展为心绞痛，以及是否因此影响生活质量，侵入性治疗与保守治疗比较未出现显著差异。有趋势表明，即使患者在生活质量方面基线时无症状，但采用侵入性治疗的效果较好（无统计学意义）。另外，对于每天或每周有心绞痛发作，且随时间推移心绞痛发作越来越频繁的患者，会体验到侵入性治疗方法更能带来生活质量的改善，至少降级为无症状心绞痛。