易损斑块的破裂与侵蚀是急性冠状动脉综合征的最主要病因，2012年发布的PROSPECT研究显示，通过虚拟组织-血管内超声（VH-IVUS）评价发现，管腔面积小、斑块负荷重、薄帽纤维脂质斑块与远期不良事件风险升高相关¹。TCT 2020最新发布的PROSPECT II研究利用近红外光谱IVUS（NIRS-IVUS），评估急性心肌梗死人群中非罪犯病变的自然演变，以及预先定义的高风险病变特征对远期不良心血管事件的预测价值。CIT作为TCT的合作伙伴，特设专场邀请国内专家第一时间对TCT最新研究进行了解读。

 

　　PROSPECT II研究在北欧3国16家中心前瞻性地入选罪犯病变成功治疗后的急性心肌梗死（包括ST段抬高与非抬高型心肌梗死）患者，使用NIRS-IVUS联合导管 （Infraredx， Bedford， MA）在3条主要冠状动脉近段6~8 cm范围进行成像，并在核心实验室进行影像学分析。若患者斑块负荷≥65%，则入选同期进行的PROSPECT ABSORB研究（患者随机接受ABSORB生物可降解支架或指南推荐的最佳药物治疗）；若斑块负荷均<65%，则进行平均为期3.7年的临床随访。研究主要终点为主要不良心血管事件（MACE），定义为心源性死亡、心肌梗死、不稳定心绞痛、需血运重建或病变快速进展的进行性心绞痛。患者需经冠状动脉造影判断不良事件是否与罪犯病变相关。研究预设的高风险未处理斑块（High-risk untreated plaque）定义为：①NIRS测量的4 mm以上的最大脂质核心负荷指数（maxLCBI4mm）大于最高四分之一分位；②IVUS测量的斑块负荷≥70%；③IVUS测量最小管腔面积≤4 mm2。

 

　　研究共计纳入898名受试者，其中有189例存在≥1处斑块负荷≥65%的非罪犯病变纳入PROSPECT ABSORB研究。其中89例随机到药物治疗组患者，加上716例斑块负荷<65%的患者，共计805例纳入PROSPECT II研究的最终分析，中位随访时间3.7年。最终结果发现，总MACE事件发生率为13.2%，非罪犯病变相关MACE发生率为8.0%，罪犯病变相关MACE发生率为4.2%（如图1示）。进一步分析高风险斑块的非罪犯病变相关MACE显示，maxLCBI4mm≥324.7的高危斑块的MACE发生率显著高于非高危斑块（患者水平：OR=2.08，95% CI：1.18~3.69；病变水平OR=7.47，95% CI：3.94~14.20）（如图2示）。斑块负荷≥70%的高危斑块的非罪犯病变相关的MACE也同样显著升高（患者水平：OR=3.09，95% CI：1.65~5.76；病变水平OR=11.37，95% CI：5.60~23.11）。而同时满足maxLCBI4mm≥324.7及斑块负荷≥70%的病变MACE事件的风险是其他病变11倍以上（OR=11.33，95% CI：6.10~21.03）

 

图1. 随访4年MACE结果

 

图2. 高风险斑块的非罪犯病变相关MACE

 

　　研究显示，急性心肌梗死患者在3支主要冠状动脉中进行IVUS-NIRS检查是安全的；罪犯相关病变成功经PCI治疗后，仍有总计14.4%的患者在术后4年发生不良事件，其中8%是由非罪犯病变引起，4.6%是PCI治疗的罪犯病变相关；NIRS可帮助确定富含脂质的非罪犯病变，而后者与不良心血管事件相关，同时满足斑块负荷重及富含脂质两种特征远期MACE风险更高。

 

　　PROSPECT II研究的结果不出意料，进一步证实了我们以往对于易损斑块的认识。研究结果提示，斑块负荷重、脂质含量高的斑块的远期不良事件发生率高，基本与PROSPECT研究的提示类似，同样均是通过各种影像学检查手段识别易损斑块并分析其与远期预后的关系。相较于VH-IVUS，本研究中应用的NIRS技术能更好地评估斑块的脂质含量，帮助更加准确地识别易损斑块。然而，就目前的临床实践来说，选择何类患者进行侵入性检查并进行介入治疗仍是一个难点问题。对存在这类高危病变的患者，临床中更重要的是需进行危险因素的综合管理和治疗，包括血脂和水平、相关炎症指标以及吸烟等。

 

　　该研究仍存在一些局限，虽研究定义的高风险斑块与MACE事件显著相关，但非靶血管相关的总体事件率低于预期。大部分事件并非临床硬终点（23例心肌梗死，38例心绞痛进展，27例再次血运重建）。研究评价斑块稳定性与风险的方法仅限于腔内影像学发现，缺少功能学证据。今后需包括形态学与功能学评估，基于强化危险因素控制的前瞻性随机对照研究，为易损斑块的研究提供更多证据。

 

　　专家简历

 

宋雷

 

　　博士，副主任医师，硕士研究生导师。国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院，冠心病二病区副主任。纽约哥伦比亚大学及心血管研究基金会（CRF）血管内影像及生理专业访问学者。主要研究方向为冠心病、复杂冠脉介入治疗及血管内影像/生理学，同时负责我院冠状动脉慢性闭塞病变（CTO）介入治疗、新型可降解支架、冠脉功能学检测指导介入治疗等新技术的研究及应用。在国内外专业期刊发表论文30余篇，在国内外相关领域有重要影响。主持国家自然基金1项、北京市科技计划基金项目1项、医科院临床转化基金1项，参与完成863项目、十二五课题、国家自然基金、首都医学发展基金等多项国家级省部级课题。参与撰写《阜外心血管内科手册》《血管内超声第2版》《心血管介入治疗高级培训教程》《冠心病诊疗进展》等多部学术专著。荣获2017年度中国介入心脏病大会（CIT）青年医师研究奖，2019年度国家卫生健康委直属机关优秀共产党员称号。目前兼任中国医师协会心血管内科分会青年委员，中国医师协会心血管重症专业委员会青年委员，北京市卫生健康委员会“阳光长城”计划慢病防治微博科普专家。

 

　　参考文献：

 

　　1.Stone GW， Maehara A， Lansky AJ， de Bruyne B， Cristea E， Mintz GS， et al. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med 2011;364(3):226-35.