近日，《2020 ACC/AHA瓣膜性心脏病患者治疗指南》发表于Circulation，旨在为临床医生提供诊断和治疗瓣膜性心脏病的建议。此次指南的制定，全面检索2010年1月1日~2020年3月1日，PubMed，EMBASE，Cochrane，医疗保健研究与质量报告以及其他与本指南相关的选定数据库中以英文出版的文献，包括对人类受试者进行的研究，回顾和其他证据。

　　既往瓣膜性心脏病指南中的许多建议已更新为新证据，并为瓣膜病的诊断和治疗提供新选择。新指南中的建议侧重诊断性

 

　　01

　　应根据症状，瓣膜解剖结构，瓣膜功能障碍的严重程度以及心室和肺循环的反应，对瓣膜性心脏病患者的疾病阶段进行分类（A，B，C和D期） 。

　　02

　　在评估患有瓣膜性心脏病的患者时，病史和体格检查结果应与无创检查结果（即ECG，胸部X线检查，经胸超声心动图）相关。如果体格检查与最初非侵入性检查之间存在矛盾，请考虑进一步行非侵入性（计算机断层扫描，心脏磁共振成像，压力测试）或侵入性（经食道超声心动图，心脏导管检查）检测，以确定最佳治疗策略。

　　03

　　对患有瓣膜性心脏病和心房颤动的患者（风湿性二尖瓣狭窄或机械瓣的患者除外），应使用口服抗凝剂以预防血栓栓塞事件，且使用维生素K拮抗剂（VKA）或非维生素K拮抗剂抗凝应在CHA2DS2-VASc评分的基础上共同决策。

　　瓣膜性心脏病（VHD）患者心房颤动的抗凝治疗：①对患有心房颤动和天然瓣膜心脏病（风湿性二尖瓣狭窄[MS]除外）或接受3个月以上生物瓣膜置换术的患者，非维生素K口服抗凝剂（NOAC）是VKA抗凝药物的有效替代品，应根据患者CHA2DS2-VASc评分进行给药；②对患有心房颤动和风湿性MS的患者，建议长期使用VKA口服抗凝药；③对新发心房颤动≤3个月的患者，在手术或经导管生物人工瓣膜置换后进行VKA抗凝治疗是合理的；④对有或无心房颤动的机械性心脏瓣膜病患者，需长期用VKA进行抗凝以预防瓣膜血栓形成，不建议使用NOAC。

　　04

　　所有考虑进行瓣膜介入治疗的重度瓣膜性心脏病患者均应由多学科团队（MDT）进行评估，在选择治疗方案时，向初级或综合心脏瓣膜中心咨询或转诊是合理的，包括：①重度无症状VHD患者，②可能因瓣膜修复或瓣膜置换而获益的患者，或③有多种合并症的患者考虑进行瓣膜干预。

 

　　05

　　经导管或手术瓣膜假体治疗重度主动脉瓣狭窄应主要基于症状或心室收缩功能降低。如果通过运动测试，生物标志物检测，病情进展迅速或存在极重度狭窄，应予以考虑早期干预。

　　06

　　鉴于多项随机试验结果，经导管主动脉瓣植入术的适应证正在扩大。患有以下重度主动脉瓣狭窄的患者干预类型的选择应是一共同的决策过程，要考虑与瓣膜类型（机械瓣 vs. 生物修复）和入路类型（经导管 vs. 外科手术）相关的终生风险和获益。

　　07

　　瓣膜反流的干预指征是缓解症状和预防左心室容量超负荷的不可逆的长期后果。由于更持久的治疗选择和更低的手术风险，现在的干预阈值较既往更低。

　　08

　　二尖瓣经导管缘对缘修复对高风险或手术禁忌的患有严重症状的原发性二尖瓣关闭不全的患者有益。

　　09

　　出现严重症状性孤立性三尖瓣关闭不全的患者，通常与器械和心房纤颤相关，如果在严重的右心室功能不全或肝和肾内脏终末器官损害发作之前进行，可通过手术干预减轻症状和再次住院。

　　10

　　人工瓣膜功能异常可能是由于瓣膜小叶的变性或瓣膜血栓形成。对无活动性感染的生物修复性小叶变性或瓣周漏的部分患者，以导管为基础的人工瓣膜功能障碍治疗是合理的。