2022年美国心脏病学会（ACC）年会上，浙江大学医学院附属第二医院王建安教授团队的相关研究进行了壁报展示，本刊特邀研究团队详细介绍。
引言
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是目前治疗重度主动脉瓣狭窄的重要治疗方法。既往有多项研究通过将主动脉成角（Aortic angulation，瓣环平面与水平面成角）根据中位数或四分位数进行分组分析发现，增大的主动脉成角与使用自膨胀瓣膜（self-expanding valve，SEV）的TAVR手术成功率降低、脑卒中发生率升高、更多瓣周漏、更多血管并发症有关。临床中存在部分患者主动脉成角极大（≥70°），即横位心患者（patient with extremely honrizontal aorta），这类患者在输送导丝、导管、瓣膜及瓣膜释放等多个步骤操作难度均较普通患者更大，该人群往往被RCT研究所排除（如PARTNER系列研究），目前使用SEV的TAVR手术在这部分患者中是否适用尚不明确。
方法与结果
本研究连续纳入了27例行SEV-TAVR治疗的重度主动脉瓣狭窄横位心患者（AA≥70°），总体TAVR术后器械成功率（device success）为66.7%。研究将根据是否器械成功分为了2组，发现器械成功组（n=18）相比于器械失败组（n=9）主动脉成角较小（71.0°vs. 73.0°，P=0.034）、窦管交界处（sinotubular junction，STJ）平均径较小（31.89 mm vs. 37.69 mm，P=0.001），升主动脉最大径较小（44.28 mm vs. 48.51 mm，P=0.046）。将STJ与器械成功进行受试者工作曲线分析（ROC）发现曲线下面积（AUC）为0.907（P=0.001），进一步根据约登指数确定STJ平均径的最佳截值为33.6 mm。STJ平均径≤33.6 mm的患者（n=15）的器械成功率为93.3%，显著较STJ平均径>33.6 mm的患者更高（93.3% vs. 33.3%，P=0.003）（图1）。
同时，该研究进行亚组分析发现瓣叶无钙化或轻度钙化（n=5）与更高的瓣中瓣植入发生率有关（60.0% vs. 9.1%，P=0.030），而重度瓣叶钙化（n=9）与TAVR术后更高的中度/重度瓣周漏有关（44% vs. 0%，P=0.008）。
图1
结论
研究发现SEV-TAVR在STJ平均径≤33.6 mm的横位心患者中是可行的，而当STJ>33.6 mm时SEV-TAVR的器械成功率较低。
解 读
横位心（主动脉成角≥70°）是TAVR手术具有挑战性的解剖结构，除一项病案报告报导了7例横位心患者的TAVR疗效外，该人群中无TAVR的临床证据。本研究分析了单中心使用自膨胀瓣膜行TAVR治疗的27例横位心患者，发现TAVR在STJ平均径≤33.6 mm的患者中有较为理想的器械成功率（93.3%），而在STJ>33.6 mm的患者中器械成功率较低，提供了一项实用的评价方法来判断临床中横位心患者是否适合自膨胀式TAVR治疗。
通常认为，TAVR在横位心患者中输送导丝导管、跨瓣等多个步骤操作难度均较普通患者更大，而该研究的发现则更加强调突出了瓣膜锚定在横位心患者TAVR治疗中的重要性。由于横位心患者中TAVR瓣膜释放后同轴性可能更差，且自膨胀瓣膜的瓣架较长，窦管交界处和升主动脉同样提供锚定径向力，因此窦管交界处扩张可导致器械成功率明显下降。同时研究发现瓣叶无钙化/轻度钙化与更高的瓣中瓣风险相关，同样强调了锚定在横位心患者中的重要性，因此，这类患者术前需综合评估窦管交界处大小、瓣膜钙化程度后再选择合适的治疗策略。当然，由于研究的样本量较小，结论需经进一步大规模的研究证实。
专家简介
刘先宝，男，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，浙江大学医学院附属第二医院心内科副主任，美国心脏病学会专家委员（FACC），美国心血管造影与介入治疗协会专家委员（FSCAI）、中华心血管病分会结构性心脏病学组委员，中国医师协会心血管病分会青年委员。曾多次留学美国、德国等多个国家，擅长心脏瓣膜病、冠心病的经导管介入治疗，协助学科和王建安教授在国内领先开展经导管心脏瓣膜介入治疗，指导欧洲、南美、亚太地区4个国家7大中心以及全国27个省市自治区近100家医学中心的手术。主持国家863计划（青年科学家专题）1项、国家自然科学基金3项、发表SCI论文70余篇，获国家授权发明专利5项。