编者按：在过去的70年，人们发现了常见的新的心血管危险因素，并引入了新的药物干预。尽管如此，即使患者接受了良好治疗，仍然存在大量的残余心血管风险。这表明我们尚未完全了解心血管危险因素的完整框架。第90届欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）大会以线上线下相结合的方式在意大利米兰召开。最新临床研究专场II重磅公布了二项与脂蛋白(a)[Lp(a)]相关的最新试验结果。
Lp(a)没有临床意义的动脉或静脉血栓形成影响
Lp(a)是近年的研究主题。Lp(a)对动脉粥样硬化性心血管疾病风险影响的研究表明，Lp(a)的影响可能与许多致病特性有关。Lp(a)是氧化磷脂的载体。为了阐释Lp(a)水平和静脉血栓栓塞（VTE）之间的关系，研究人员进行了一项研究，以探讨Lp(a)是否具有遗传和临床意义的静脉或动脉血栓形成影响
这是一项前瞻性队列研究，收集了英国生物样本库（UK Biobank）中445，774名40~70岁受试者的遗传、身体和健康数据。Lp(a)为注册时所测，Lp(a)遗传评分包括rs3798220和rs10455872遗传变异。收集了主要冠状动脉事件（冠状动脉血运重建术后首次发生致命或非致命性心肌梗死，MCE）、VTE事件（深静脉血栓形成和肺栓塞的复合事件），并评估Lp(a)对二者的影响。
如图1所示，基线检查时，受试者平均年龄为57岁，其中54%为女性。Lp(a)水平每增加100 nmol/L，MCE事件风险增加35%，且风险逐级递增，而在血栓形成方面没有统计学上的显著差异（图2-3）。
图1
图2
图3
如图4所示，分析发现，血小板活性降低与心肌梗死风险降低相关，但对Lp(a)水平与心肌梗死之间的关联没有影响。较低的凝血酶活性与较低的静脉血栓事件风险相关，但对Lp(a)水平与心肌梗死风险之间的关联没有影响。Lp(a)水平与临床显著血栓事件无关，Lp(a)升高引起的MCE风险增加不太可能通过抗血小板或抗凝血酶治疗来降低。因此，未来需要研发专门用于降低Lp(a)水平的药物。
图4
评估LDL-C降低程度以克服Lp(a)导致的ASCVD风险增加从而指导临床管理
这是一项关于Lp(a)水平检测对临床实践的重要意义的研究。该研究使用来自英国生物银行（UK-Biobank）445，765名受试者的数据。主要终点为由主要冠状动脉事件（致命或非致命MI或冠状动脉血运重建）的终生风险轨迹（年龄30~80岁）。次要终点为主要心血管事件（MCVE-首次发生MCE或缺血性卒中）。
结果发现，超过20%的参与者Lp(a)水平为120 mmol/L（约50 mg/dL）或更高（图5）。根据UK-Biobank的计算，终生暴露于Lp(a)水平与发生重大冠状动脉事件风险增加37%相关。
图5
如图6-9所示，从40岁开始，通过维持约0.5 mmol/L的低LDL-C水平，可避免因高Lp(a)水平而增加的终身冠状动脉事件风险。但如果开始治疗的时间较晚，在60岁时，则需进行强化LDL-C治疗才能降低同样程度的风险。
图6
图7
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图9
检测Lp(a)水平可以明显改善个体的ASCVD绝对终生风险评估，并直接告知关于强化降低LDL水平或其他风险因素调整的治疗决定，以克服由Lp(a)引起的风险增加。为了克服Lp(a)水平引起的风险增加，需要强化降低LDL水平或其他风险因素调整并将其量化，从而为使用Lp(a)个体化预防ASCVD提供明确且直接可行的临床指导（图10）。
图10
克服Lp(a)引起的风险所需的额外LDL降低强度取决于一个人的绝对Lp(a)水平和开始降低LDL的年龄。LDL降低的时间越晚，需要的LDL降低幅度越大，以克服终生暴露于Lp(a)引起的风险增加。
Lp(a)水平检测可以指导个性化预防ASCVD。因此生命早期至少需要对Lp(a)水平进行一次检测，以确定那些ASCVD终生风险最高的人，他们将受益于早期适度的因果关系的风险因素强化。在生命早期降低Lp(a)水平可能是降低由Lp(a)水平升高而引起终身风险的最佳策略。
参考
1、LIPOPROTEIN(A) DOES NOT HAVE A CLINICALLY SIGNIFICANT ARTERIAL OR VENOUS PROTHROMBOTIC EFFECT.EAS 2022.
2、ESTIMATING THE MAGNITUDE OF LDL-C REDUCTION NEEDED TO OVERCOME THE INCREASED RISK OF ATHEROSCLEROTIC CARDIOVASCULAR EVENTS CAUSED BY LP(A) TO GUIDE CLINICAL MANAGEMENT.EAS 2022.