近年来越来越多的基础与临床证据表明，女性心律失常的发生，特别在月经、妊娠和绝经等特殊时期，具有不同于男性的特征。充分认识女性心脏电生理的特殊性和心律失常的特征，对于提高对女性患者心律失常的防治水平意义重大。近期，Circulation发表的一篇综述，探讨了女性心律失常医疗护理相关的可用证据，强调基础电生理、心律失常、器械治疗和药物效应方面的性别差异，并讨论了妊娠与心律失常以及女性参与临床试验的情况，并提出了未来研究领域和具体行动项目的建议。

 

心电图和电生理的性别差异

 

由于细胞发育过程中性激素影响的底物与自主功能不同，以及青春期前后循环性激素的影响，男性和女性的电生理特性不同。

 

图1. 性别与电生理特性相互作用的概念框架

 

传导方面，女性的环境心率更高，窦房结恢复时间更短。月经期间心率较慢，此时雌激素和黄体酮水平最低。男女房室结功能也有所不同。女性心房至希氏束（AH）和希氏束至心室（HV）间期均较短，在自主神经阻滞后更明显。女性心室传导更快，男性心电图上显示QRS时间更长，在电生理研究中显示更长的HV间期。尚不确定心室质量在上述差异中的作用。复极化方面，女性QT间期延长。循环激素方面，儿童时期QT间期没有性别差异，但随着青春期睾酮水平的增加，男性QT间期缩短，并在中年时恢复到与女性相似的水平。青春期的变化提示循环激素的作用。长期激素替代疗法的研究支持循环激素的作用。一些研究表明，即使在缺乏急性循环激素的情况下，离子通道也有性别特异性表达，可能提示内在电生理性别差异。

 

阵发性室上性心动过速

 

房室结折返性心动过速

 

房室结折返性心动过速（AVNRT）是阵发性室上性心动过速（PSVT）最常见的形式，女性因AVNRT出现PSVT的可能性是男性的2倍。一项为期3年的观察性研究报道，AVNRT占女性PSVT机制的82%。女性在AVNRT中为主的因素包括心房、房室结和心室不应期的性别差异。在一项包括2000多名AVNRT患者的研究中，与男性相比，女性的慢和快房室结径路的顺行有效不应期较短，心房有效不应期较短，心室有效不应期较长。此外，与男性相比，女性典型和非典型AVNRT的逆行慢房室结传导有效不应期较短。

 

房室折返性心动过速

 

与AVNRT相反，房室折返性心动过速有男性为主的趋势。与女性相比，男性更常出现明显的旁路。同时，对于因隐匿性旁路而出现房室折返性心动过速的患者，性别差异不太明显。男性更可能有左侧旁路，而女性有右侧旁路的可能性是男性的2.8倍。

 

房性心动过速

 

房性心动过速是第三常见的PSVT。房性心动过速可能以女性为主。虽然男女房速位置和数量没有差异，但持续心动过速和自律性增加在男性中更常见。与绝经后相比，绝经前女性自动性增加的发生率更高。与AVNRT研究结果相反，房性心动过速患者的房室结、心房或心室不应期没有显著的性别差异。

 

月经周期中的室上性心动过速和周期变异

 

部分观察到的室上性心动过速（SVT）电生理特性的性别差异可以用自主神经张力和激素的差异来解释。黄体酮与心律失常负荷增加有关，而雌激素与心律失常负荷降低有关，这会影响整个月经周期的SVT诱发率。月经周期也影响电生理研究期间的SVT诱导，特别是对于将SVT与其月经周期相关联的女性。雌激素水平高时，报告其SVT症状周期性变化的女性更可能出现不可诱导。此外，雌激素水平较低时，最初不可诱导的女性又变得可诱导，表明该激素具有与抑制钾通道的其他药物平行的抗心律失常作用。

 

导管消融术

 

无论SVT的机制如何，导管消融术在有效性和安全性方面均无性别差异。但女性从症状发作到接受导管消融术之间的时间明显长于男性，从症状发作到诊断、诊断到消融以及首次电生理问诊到消融的时间更长。女性更倾向于选择药物治疗。

 

房颤

 

流行病学

 

房颤是最常见的心律失常，是导致生活质量严重下降的原因，与男性相比，女性房颤患者的症状更严重，生活质量更差。男性房颤年龄校正发病率比女性高1.5-2倍。尽管发病率不同，但由于女性的预期寿命更长，男女房颤终生风险相似。在Framingham心脏研究中，60岁男性房颤的终生风险为23.4%，女性为25.8%。女性患者更有可能出现阵发性房颤而非持续性房颤。男女房颤流行病学不同的原因尚不完全清楚。

 

电和生理差异可能导致不同的房颤流行病学和病理生理学。例如，男性左心房的绝对尺寸往往更大，这可能导致房颤发生较早，而女性往往有更多的非肺静脉触发因素。此外，有证据表明绝经后女性补充性激素会增加房颤发生风险。在女性健康倡议项目研究中，接受激素替代治疗的受试者比接受安慰剂的受试者房颤发病率更高，这似乎主要是由无对抗雌激素的作用所致，因为绝经年龄与房颤发病率无关。除了卒中，其他与房颤相关的结果，如认知障碍和心力衰竭，也可能在女性中更常见，但需要更多的研究。

 

治疗中的性别差异

 

关于女性房颤治疗的安全性和有效性的认知，主要源自大型观察性研究以及随机试验的亚组和事后分析，因为大多数相关随机试验并未预先指定基于性别的亚组分析。尽管如此，ACC/AHA/HRS关于房颤治疗的建议和指南是不分性别的。欧洲指南建议女性在妊娠期及时接受包括消融术在内的治疗，并有具体建议。

 

心率与心律控制

 

许多报告表明，男性比女性更常接受包括房颤消融在内的心律控制治疗，尤其是在无症状患者中。AFFIRM和RACE研究比较了20年前房颤的心率与心律控制，并按性别分组。前者不同性别人群的死亡风险没有差异；后者女性的主要复合终点事件发生率更高，尤其是抗心律失常药物的副作用。

 

消融

 

房颤导管消融已成为恢复窦性心律的最有效治疗方法。观察性研究和注册研究表明，与男性相比，女性较少在病程后期接受消融治疗。此外，女性接受消融治疗的可能性低于男性。消融后房颤复发的性别特异性报告各不相同，但通常女性复发率更高。女性复发率更高的潜在假设包括：转诊时间较晚、消融时年龄较大、非肺动脉静脉触发更多。关于房颤消融术并发症是否存在性别差异，相关研究结果并不一致。女性手术风险较大的假设包括心脏和静脉结构较小，导致静脉通路和导管操作并发症增加，包括心脏穿孔和心包填塞。在大型当代分析中，总体并发症较低。

 

卒中风险降低

 

女性房颤患者的卒卒中险高于男性，尤其是超过75岁者。在ATRIA（房颤的抗凝和危险因素）研究中，女性房颤患者的血栓栓塞年发生率为3.5%，男性为1.8%。因此，性别往往被纳入到危险分层模型中，如CHA2DS2-VASc评分。在这种情况下，女性存在可重复的过度卒卒中险。在使用华法林抗凝治疗的情况下，口服抗凝剂似乎可以降低女性的残余卒卒中险。一项当代丹麦注册研究对未进行抗凝治疗的男性和女性房颤患者进行分析，结果表明，当将女性纳入CHA2DS2-VA评分时，女性是卒中的危险校正因素，只有当评分> 1时，女性的卒卒中险才高于男性。

 

雌激素替代疗法与女性房颤患者缺血性卒中的高发病率独立相关。女性房颤发病率增加，缺血性卒中的风险可能增加。尽管风险增加，女性房颤患者可能较少接受抗凝治疗。PINNACLE国家心血管数据注册中心显示，任何CHA2DS2-VASc评分的女性接受任何口服抗凝治疗的可能性均较低。另一方面，GARFIELD-AF和ORBIT-AF注册研究显示，两性在抗凝治疗方面没有差异。

 

在Watchman左心耳封堵器的PREVAIL和PROTECT AF研究中，性别和复合临床终点之间没有显著的相互作用。器械相关血栓不存在性别相关差异。使用Watchman的美国国家心血管数据注册左心耳封堵术注册研究的最新数据表明，女性在左心耳封堵术后发生院内不良事件的风险明显较高，包括需要引流的心包积液或大出血。

 

结构正常心脏中的室性心动过速

 

室性心律失常可能与潜在的结构性心脏病相关，也可能不相关，后者在临床实践中约占VAs的10%。

 

特发性室性心律失常

 

特发性室性心律失常，包括室性早搏、非持续性和持续性室性心动过速，具有可变性极高的解剖起源和临床表现。在没有结构性心脏病和遗传性心律失常的情况下，威胁生命的特发性室性心律失常通常是源于浦肯野系统的短阵室性早搏的结果。在一项对625名因特发性血管畸形接受导管消融术的患者进行的单中心研究中，女性右心室流出道心动过速心律失常的发生率是男性的1.5倍，而分支性心律失常在男性中更为常见。此外，与女性相比，男性左心室流出道心动过速、三尖瓣和二尖瓣环、室间隔和非流出道血管的发生率略高。在室性早搏诱发的多形性室性心律失常中，建议植入心律转复除颤器，不论性别，以预防心脏性猝死。

 

家族性心律失常综合征

 

长QT综合征

 

激素对离子通道的影响部分解释了在长QT综合征中观察到的性别差异。LQT1青春期前男性比青春期前女性有更高的室性心律失常风险。青春期后情况正好相反。与男性相比，LQT2女性在青春期前和青春期后出现心律失常的风险更高，即使在绝经后心律失常的风险也很高。因此，LQT2和QTc>500 ms的女性被视为心律失常的高危人群，应进行一级预防ICD评估。产后9至12个月，女性心律失常风险增加。

 

Brugada综合征

 

Brugada综合征，尤其是自发性1型，以男性为主。Brugada综合征猝死风险显著，与性别无关，但直接比较时，男性比女性更易出现晕厥、室颤。一个假设的机制是雄激素可能影响Ito通道并加重离子通道功能障碍。Brugada综合征在女性妊娠期和围产期似乎耐受良好。

 

女性室性心律失常和心源性猝死

 

心源性猝死流行病学

 

任何年龄下女性心源性猝死（SCD）发病率都低于男性。流行病学研究发现，女性年SCD率几乎是男性的一半，即使考虑到易患心血管疾病的因素。与SCD发病率相似，所有年龄的女性患SCD的终生风险都较低。

 

危险因素和性别差异

 

冠脉疾病（CAD）是两性SCD最常见的潜在病理，在女性中发病率较低。女性左室收缩功能障碍发生的可能性为男性的一半。心衰与男性SCD风险升高4.8倍有关，而女性心衰SCD风险仅升高1.5倍。在大多数女性中，SCD是心脏病的首个表现。鉴于女性SCD发病率较低，关于SCD危险因素的数据有限。由于CAD是SCD的主要原因，传统的CAD危险因素（高血压、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖、吸烟）可预测女性的SCD风险。特别是吸烟会显著增加女性SCD风险，而戒烟与SCD风险的迅速降低相关，尤其是在未患CAD的女性中。一项对已确诊冠心病的绝经后女性的研究中，多变量校正分析中只有房颤病史与SCD风险显著相关。

 

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