近年来越来越多的基础与临床证据表明，女性心律失常的发生，特别在月经、妊娠和绝经等特殊时期，具有不同于男性的特征。充分认识女性心脏电生理的特殊性和心律失常的特征，对于提高对女性患者心律失常的防治水平意义重大。近期，Circulation发表的一篇综述，探讨了女性心律失常医疗护理相关的可用证据，强调基础电生理、心律失常、器械治疗和药物效应方面的性别差异，并讨论了妊娠与心律失常以及女性参与临床试验的情况，并提出了未来研究领域和具体行动项目的建议。
植入式心律转复除颤器的治疗和结果
一级预防
在证明一级预防ICD植入在降低死亡率或SCD风险获益的多项随机临床试验中，女性在很大程度上代表不足（表1）。
表1. 评估女性植入ICD的随机多中心试验中的女性代表性
在SCD-HeFT研究中，ICD降低了缺血性或非缺血性心脏病、NYHA II-III级症状和LVEF≤35%患者的总死亡率；23%的登记患者是女性。事后分析显示，在对基线特征进行调整后，女性的总体死亡风险低于男性，女性使用ICD获益低于男性。两项独立的一级预防研究荟萃分析表明，女性接受适当的血管性痴呆ICD治疗的可能性明显低于男性。MUSTT 研究评估电生理检测是否有助于指导缺血性心肌病患者的治疗，在电生理测试组，ICD植入率或心律失常死亡、心脏骤停或总死亡率的风险不受性别影响，但只有10%的入选患者为女性。
一项系统综述和荟萃分析评估了ICD疗法对来自5项一级预防ICD试验的729名患者的影响，女性占22%，表明一级预防ICD植入显著降低了男性死亡率，但女性亚组的死亡率下降没有统计学意义。该荟萃分析可能仍不足以证明ICD疗法对女性的获益，但也有可能女性从ICD疗法中的获益少于男性。相反，临床实践队列的当代分析表明，性别分组中一级预防ICD两性获益相似。
二级预防
尽管人群研究表明SCD的发生率存在性别差异，但早期研究表明，在出现持续室性心动过速或可诱发持续室性心动过速的晕厥患者中，心律失常复发或适当的ICD治疗没有显著的性别差异。CIDS和AVID试验是比较ICD和AAD治疗心脏骤停或持续性室性心动过速幸存者获益的二级预防随机试验，其中分别有15%和21%的入选患者为女性。在AVID试验中，与男性相比，女性患者更年轻，较少发生冠心病，更常发生非缺血性心肌病，更常发生室颤而不是室性心动过速。尽管AVID的基线特征存在差异，但ICD植入率没有显著差异，接受植入的男性和女性与对照组的死亡率相似。
器械相关不良事件
研究表明，女性经静脉植入ICD的并发症发生率高于男性。美国国家心血管数据ICD注册研究对38912例初次植入者（25%为女性）的分析中，接受经静脉植入ICD一级预防的女性比男性更有可能出现器械相关并发症和6个月全因和心衰再入院，即使校正基线特征和器械类型的差异。手术并发症（包括气胸、心脏压塞和器械并发症）在女性中更常见。相比之下，完全皮下ICD的不良事件没有性别差异。
医疗差异
一项对医保患者的分析发现，相比女性，男性接受一级预防ICD的可能性增加3.2倍，二级预防ICD的可能性增加2.4倍。相比男性，女性往往在更高的年龄具有较高的射血分数保持的心衰风险和可逆原因的室性心动过速。但这些差异不足以解释器械植入率的差异。
女性心脏再同步化治疗和起搏
缓慢性心律失常和起搏器
女性永久起搏最常见的适应证是窦房结功能障碍，男性则是房室结传导阻滞。首次植入起搏器时，女性往往比男性年龄大，而且女性更有可能接受单腔起搏器。女性植入永久性起搏器的并发症发生率较高，尤其是气胸和心包积液。
心脏再同步治疗
心脏再同步化治疗（CRT）是对最佳药物治疗无效的心衰患者、射血分数降低患者和有机电延迟证据的患者的有效治疗，典型的是左束支传导阻滞（LBBB）。然而，女性比男性更少被推荐进行CRT，尽管女性更有可能从CRT中获益，提高生存率和减少心衰住院。女性更有可能患有非缺血性心肌病，这与CRT治疗更有利的结果相关。尽管如此，在校正心衰病因后，女性仍然比男性从CRT中获益更多。
一项关于LBBB 3个CRT试验的研究，分析了女性与不同QRS持续时间结果之间的关系。QRS < 130 ms或≥150 ms情况下，结果没有性别差异。然而在QRS 130-149ms分组中，女性接受CRT治疗的心衰和死亡的相对风险降低了76%，而男性没有额外获益。对MADIT-CRT进行事后分析，检查了LBBB所有QRS持续时间内基于性别的结果，与男性相比，接受CRT的女性患者心衰或死亡的发生率更低。
传导系统起搏
传导系统起搏（希氏束或左束支区域）作为主要起搏策略或实现心脏再同步的方法的研究主要是观察性的。虽然这些研究通常包括女性，但尚无基于性别的结果和风险的具体报告。
起搏和导线拔除的新方法
无导线起搏
无导线起搏相关安全性和结果的性别差异很小。在无导线观察试验中，未发现性别间不良事件的显著差异。
导线拔除
对美国住院患者样本的当代分析发现，女性和器械感染与经静脉导线拔除相关并发症独立相关。
抗心律失常药物与致心律失常
IA类和III类AAD可诱发尖端扭转型室性心动过速，表现为体表心电图上的QTc延长，可促进早期后除极并触发尖端扭转型室性心动过速。尽管这种作用机制在两性间是一致的，但女性基线QTc较长意味着女性出现AAD诱发的心律失常和尖端扭转型室性心动过速的风险增加。
妊娠与心律失常
室上性心动过速
一项研究中，妊娠期住院患者中，室上性心动过速（SVT）发生率为24/100000，并且怀孕可能加重潜在的SVT。妊娠期SVT治疗主要包括β受体阻滞剂，也可用导管消融术。对于急性终止，迷走神经刺激是一线治疗，其次是腺苷。如果无效，可以使用普鲁卡因胺和氟卡尼。如果血液动力学不稳定，直流电复律可以安全使用。
房颤
没有心脏病的孕妇很少发生房颤。一项对2000-2012年间5700万例妊娠相关住院患者的研究显示，房颤的发病率为27/100000。房颤在先天性心脏病患者中更为常见。2020年欧洲房颤指南对妊娠期管理提出了具体建议，包括对血流动力学不稳定房颤立即进行直流电复律的I级建议。尽管妊娠期发生房颤的风险较低，但随着妊娠次数的增加，妊娠相关的生殖激素、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、全身炎症和生理性心脏肥大的大幅波动可能会增加终生房颤的风险。
抗凝
妊娠是一种血栓前态，或称高凝状态，但妊娠期房颤相关卒中风险的数据有限。2018年欧洲心脏病学会妊娠期心血管疾病管理指南建议不调整房颤妊娠患者的卒中风险分层；由于没有理想的抗凝治疗方案，需要仔细评估母胎的风险效益比。尚未对口服避孕药在妊娠期使用的安全性进行评估；因此，普通或低分子量肝素被推荐用于房颤的抗凝治疗。对于需要< 5mg/天华法林的机械人工瓣膜置换术患者，建议妊娠期全程口服抗凝剂。对于需要更高剂量的患者，建议在妊娠早期使用低分子量肝素，并进行严格的抗Xa监测。建议在分娩前更换为普通肝素。
缓慢性心律失常
妊娠患者缓慢性心律失常的急性处理与非妊娠患者相似，包括根据需要临时或永久起搏，特别注意尽量减少或消除胎儿辐射暴露的技术。
室性心律失常
室性心律失常可见于妊娠期，多发生于结构性心脏病尤其是先天性心脏病患者。自发性冠脉夹层和冠脉痉挛伴或不伴梗阻性疾病可致心肌梗死，并可并发于血运重建术。
在没有器质性心脏病的妊娠患者中，室性心律失常通常来自流出道，且通常血流动力学稳定，预后良好。β受体阻滞剂，如普萘洛尔或美托洛尔，可用于围产期和产后。对于持续的室性心律失常或使用β受体阻滞剂症状复发者，可使用利多卡因、索他洛尔、氟卡尼和奎尼丁仍然有效（表2）。维拉帕米可用于终止和预防分支性室性心动过速。
表2. 美国FDA妊娠期和哺乳期抗心律失常药物的分类和标签规则
血液动力学不稳定时，需要进行直流电复律。胺碘酮用于治疗因胎儿副作用导致的危及生命的心律失常。镁可用于治疗尖端扭转型室性心动过速或多形性室性心动过速。与室上性心动过速一样，作为最后手段，妊娠期可采用限制或避免辐射暴露的方法进行室上性心动过速消融术。
药物治疗
胎儿不良事件和致畸性在孕早期发生风险最大。由于缺乏评估AAD在妊娠期间安全性的随机临床试验，其使用需要慎重考虑。2015年，FDA采用PLLR（妊娠和哺乳期标签规则）协助临床医生与患者共同决策（表2）。
β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和地高辛
在大型注册研究中，β受体阻滞剂与先天性畸形风险增加无关，但不同药物间的数据水平有所不同。钙通道阻滞剂导致新生儿出生体重低和早产。维拉帕米可导致胎儿心动过缓，但与致畸作用无关。地高辛具有长期安全性，在哺乳期也是安全的。
I类和III类抗心律失常药
钠离子通道阻滞剂类AAD在妊娠和哺乳期通过胎盘，安全性各不相同（表2）。例如，利多卡因安全性好，不会增加致畸风险，氟卡尼已被安全用于治疗母胎心律失常，很少有新生儿毒性的报告。索他洛尔在妊娠期和哺乳期是安全的，胎儿心动过缓和低血糖的风险较低。在一项小型研究中，胺碘酮被用作治疗持续胎儿心动过速的最后手段，但鉴于潜在的不良事件，包括胎儿和新生儿甲状腺功能减退、心动过缓、生长受限和神经发育异常，建议在妊娠期和哺乳期避免使用胺碘酮。
其他AAD方面，腺苷是终止产妇阵发性室上性心动过速（PSVT）的首选药物。缺乏伊伐布雷定在妊娠期的数据，哺乳期禁用。
女性和临床试验
在开创性的电生理临床试验中，女性代表性普遍较低（图1）。男性和女性在心电图和电生理特征、各种心律失常的发生率和表现及对不同疗法的反应等方面存在明显差异。这些差异使得很难将总体试验结果推及女性，尤其是当女性受试者人数较少时。因此，电生理临床试验招募足够数量的女性患者至关重要。合理的目标是将试验中的代表性与调查条件下的真实世界发生率相匹配。
图1. 房颤心率控制、ICD和CRT主要随机试验中的女性参与情况
总结和差距
基础电生理存在性别差异，并会影响心律失常的发生和表现。临床文献在心律失常的评估和治疗中对性别差异的研究并不一致。例如，考虑到男性在临床试验招募中占优势，一些心律失常治疗的女性特异性风险和获益具有更高的不确定性。
往期回顾
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