一、病史资料
患者男，53岁，身高166 cm，体重59 kg，离退人员，2021年5月22日入院。
◇主诉：间断心悸、乏力1个月。
◇基本信息：患者1个月前开始上坡或负重时感心悸、乏力，自觉心跳快，每次持续1小时左右症状可逐渐缓解，非突发突止，不伴有晕厥、夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿。在当地医院就诊，行心电图提示前壁导联R波丢失，疑诊“心肌梗死”，建议上级医院进一步诊治。
◇既往史：发现血压高3个月，最高血压160/110 mmHg， 目前服用美托洛尔及络活喜，血压控制不详。3年前因“胆囊结石”行“胆囊切除术”。
个人史：无烟酒嗜好。
婚育史：已婚。
家族史：否认家族遗传性及传染性疾病。
◇体格检查：体温36.3℃，脉搏88次/分，呼吸频率18次/分，血压123/86mmHg，神志清楚，口唇无发绀，颈软，颈静脉无怒张双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界向左扩大，心率88次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部可见手术瘢痕，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称。生理反射存在，病理反射未引出。
◇院外辅助检查：2021 年5月19日外院心电图提示窦性心律，前壁导联R波丢失；2021年5月17日外院化验甲状腺功能正常范围，肌钙蛋白I阴性；2021 年5月21日心脏彩超提示：主动脉增宽，左心房、左心室扩大，左心室收缩、舒张功能减低，二、三尖瓣反流，肺动脉高压。
◇入院后辅助检查：实验室检查：尿液分析：葡萄糖(++)；凝血：APTT 35.9 s；NT-proBNP 3749 pg/ml；肾功能:血清肌酐98 μmol/L，尿素氮8.66 mmol/L；血清肌钙蛋白I 0.035 ng/ml（0~0.030 ng/ml）；血脂：血清总胆固醇4.08 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.82 mmol/L；大便常规、隐血试验、血常规、糖化血红蛋白、肝功能、电解质、血糖、D-二聚体、脂蛋白相关磷脂酶A2正常范围。
◇入院心电图（2021年5月22日）：窦性心律，前壁心肌梗死，下壁等位性Q波，ST-T改变（图1）。
图1. 入院心电图
◇入院超声心动图（2021年5月24日）：左心扩大（左心室舒张末期内径LVEDD6.1cm），左心室节段性室壁运动异常，左心室心尖部室壁瘤并附壁血栓形成，二、三尖瓣轻度反流，左心收缩功能减低（左心室射血分数LVEF 30%）。
图2. 入院超声心动图
◇头颅+胸部CT：双侧基底节区腔隙性脑梗死，陈旧性病灶可能:肺气肿，右肺中叶、左肺上叶下舌段节段性膨胀不全。纵隔淋巴结增大，升主动脉增宽，主动脉粥样硬化，肝内胆管扩张、积气；动态心电图：①窦性心律；②偶发房性期前收缩并见连跳，短阵性房性心动过速；③室性期前收缩并见连跳，短阵性室性心动过速；④前间壁心肌梗死；⑤ST-T改变；⑥心率变异性分析结果正常。
◇初步诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，左心室心尖部室壁瘤并附壁血栓形成，心脏扩大，心功能亚级（NYHA）；②高血压病3级，极高危组；③陈旧性脑梗死；④高脂血症。
二、诊疗思路
◇病史小结：①中年男性，劳力性心悸、乏力1个月；②既往有高血压病病史；③查体心界向左扩大；④心电图提示前壁异常Q波，下壁等位性Q 波，ST-T改变；超声心动图提示左心扩大，左心室节段性室壁运动异常，左心室心尖部室壁瘤并附壁血栓形成，二、三尖瓣轻度反流，左心收缩功能减低；NT-proBNP 3749 pg/ml。
本患者目前主要问题为陈旧性心肌梗死引起心脏扩大，导致慢性心力衰竭，同时合并室壁瘤、心室血栓形成。下一步诊治包括明确冠状动脉血管病变情况，判断是否需要血运重建冶疗及改善心功能、抗栓治疗等。
◇诊疗经过：患者入院后给予改善心功能（琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg口服，每日1次；沙库巴曲缬沙坦钠片75 mg口服，每日2次；螺内酯片20 mg口服，每日1次）及抗栓治疗（氯吡格雷片75 mg口服，每日1次；阿司匹林片100 mg口服，每日1次；低分子肝素钠40 mg皮下注射每日2次）。2021年5月22日（入院当天）冠状动脉造影：三支病变（前降支近段完全闭塞，回旋支近段狭窄70%，远段完全闭塞，后降支开口狭窄50%）（图3）。
图3. 冠状动脉造影
建议行血运重建治疗，CABG或PCI。患者及其家属无CABG手术意愿，要求行冠状动脉介入治疗，因此下一步拟行PCI术，尝试开通闭塞病变。并于2021年5月24日行PCI术，术中成功开通前降支后行药物涂层球囊PTCA，回旋支尝试开通未成功（图4）。
图4. 前降支药物涂层球囊 PTCA图像
本患者陈旧性心肌梗死后形成室壁瘤，伴有左心室血栓形成，存在血栓脱落引起脑栓塞或外周动脉栓塞的风险，需要抗栓治疗。建议患者术后三联抗栓[华法林4.5 mg口服，每日1次（INR未达到2.0之前一直联用低分子肝素抗凝）+氯吡格雷75 mg口服，每日1次+阿司匹林100 mg口服，每日1次，氯吡格雷基因为中代谢型，出院前监测INR 2.42。出院时改为双联（华法林3 mg口服，每日1次+氣吡格雷75 mg口服，每日1次）。建议3个月后复查心脏超声再调整抗凝、抗栓方案。同时评估心脏再同步治疗除颤器/心律转复除颤器（CRT-D/ICD）置入术手术指征。
2021年6月26日术后1个月复查心脏超声，监测INR 2.38。建议继续华法林抗凝治疗2个月后再评估是否继续抗凝治疗。服药情况:华法林3 mg口服，每日1次；氯吡格雷75 mg口服，每日1次；美托洛尔缓释片47.5 mg口服，每日1次；沙库巴曲缬沙坦钠片100 mg口服，每日2次；螺内酯片20 mg口服，每日1次；阿托伐他汀钙片20 mg口服，每晚1次；泮托拉唑钠肠溶片40 mg口服，每日1次。
三、病例总结与分析
缺血性心肌病患者由于心腔扩大、室壁瘤形成、弥漫或节段室壁运动异常及心肌收缩力下降等出现血流动力学改变，致左心室血栓形成。左心室血栓脱落会引起全身动脉系统栓塞并发症，导致相应组织器官缺血坏死，甚至危及生命。对缺血性心肌病伴左心室附壁血栓形成的患者，目前的指南及共识均认为需要接受抗栓治疗。但对于缺血性心肌病，存在左心室血栓形成高危因素，尚没有形成左心室血栓者，是否需要常规抗凝治疗尚无定论。新型口服抗凝血药物当前开展的与华法林对照研究均没有纳入左心室血栓患者，因此缺乏大规模临床研究，目前尚无指南推荐的采用NOACs抗栓治疗方案。
当前左心室血栓的相关研究，主要聚焦于急性ST段抬高型心肌梗死伴左心室附壁血栓形成患者。这类患者因为急性心肌梗死或近期PCI，冠状动脉事件风险较高，需同时接受抗凝和抗血小板治疗。而对于需要联合抗血小板和抗凝治疗的左心室血栓患者，华法林是用于治疗LVT的经典抗凝血药物，华法林剂量可依据INR值来调整用量。也有参照目前心房颤动行PCI的抗栓治疗方案，采用一种P2Y12受体抑制剂+华法林NOACs的治疗方案，但循证证据不足。有关NOACs在左心室血栓中的疗效和安全性，需要大规模对照试验等提供更多临床证据。
大面积心肌梗死后形成室壁瘤伴左心室血栓形成的患者在临床上并不少见。对于这类患者如何进行规范合理的抗栓治疗，现有的指南及共识均未做过多的讨论。新型口服抗凝药物在左心室血栓中应用缺乏大规模对照试验数据。本病例治疗过程中系统总结了心肌梗死后合并左心室血栓患者的抗栓治疗策略。
END
参考文献：
[1] Lee JM， Park JJ， Jung HW， et al. Left ventricular thrombus and subsequent thromboembolism，comparison of anticoagulation， surgical removal， and antiplatelet agents[J]. J Atheroscler Thromb， 2013，20(1): 73-93
[2] Maniwa N， Fujino M， Nakai M， et al. Anticoagulation combined with antiplatelet therapy in patients with left ventricular thrombus after first acute myocardial infarction[J]. Eur Heart J， 2018， 39(3): 201-208
[3] Leow AS， Sia CH， Tan BY， et al. A meta-summary of case reports of non-vitamin K antagonist oral anticoagulant use in patients with left ventricular thrombus[J]. J Thromb Thrombolysis， 2018， 46(1): 68-73
[4]郭影影， 赵胖，王璐，等.急性STEMI患者早期左心室室壁瘤合并左心室血栓的相关因素分析[].中华心血管病杂志， 2021， 49(4): 360-367
[5] Lip GYH， Banerjee A， Boriani G， et al. Antithrombotic therapy for atrial firillation: CHEST Guideline and Expert Panel Report[J]. Chest， 2018， 154(5): 1121-1201
[6] Delewi R， Zijlstra F， Piek JJ. Left ventricular thrombus formation after acute myocardial infarction[J].Heart， 2012， 98(23): 1743-1749
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