编者按：随着对慢性心力衰竭病理生理机制研究的不断深入，近年来新靶点治疗药物取得显著的成果。其中，对于射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）治疗也取得了突破性进展。ACC 2023大会上，本刊特邀美国肯塔基大学Navin Rajagopalan教授结合最新研究进展谈谈HFpEF治疗的新方法。

《国际循环》：慢性心力衰竭是心血管疾病发展到晚期的一种复杂临床综合征，已成为危害人类健康的主要疾患之一，请介绍一下此次会议上关于此有哪些新研究进展？

Navin Rajagopalan教授：慢性心力衰竭在美国和世界各地变得越来越普遍。在过去几年中，已有了新药物治疗这种疾病。5年多以前，一种被称为血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的药物，一种sacubitril和缬沙坦的联合药物，显示对射血分数减低的心力衰竭（HFrEF）有显著疗效。最近，另一种被称为SGLT2抑制剂的药物也显示出获益。这两种类型的药物随后被研究用于射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。不幸的是，从历史上看，从来没有一种药物在这类患者群体中显示出获益。首先，sacubitril和缬沙坦在患者组中被研究，然后，SGLT2抑制剂也被研究。两者都显示出治疗HFpEF的希望，主要是减少心力衰竭住院。不幸的是，这两类药物在生存方面均未表现出获益。

因此，尽管目前有几种药物显示出在HFrEF患者中的生存获益，但在HFpEF患者中未看到同样的结果。尽管这些药物已存在了几年（SGLT2抑制剂在过去几年出现），但仍存在许多患者未开始使用这些药物的问题。在ACC期间，我们看到许多研究人员对这一问题进行了分类，表明那些生活在贫困地区或社会弱势地区的患者，未得到与生活在富裕地区的患者相同的治疗。此外，令人鼓舞的是，许多研究人员已开始着手研究他们能做些什么。例如，在纽约有一个组织。现在很多诊所都使用电子健康记录，因此该组织研究了医生在电脑上收到的鼓励他们开始用药的警报。在他们的项目中发现，6个月后，他们能显著更多地使用这些新药物类别的指导疗法。我认为，作为一个社区，我们所能做的任何事情都将扩大这些药物在心力衰竭中的使用，从而带来更好的结果。

在心力衰竭方面，我们总是在寻找更新的技术和设备，几年前在心力衰竭方面比较有前景的一项技术是经导管缘对缘修复二尖瓣。从历史上看，二尖瓣疾病，见于心力衰竭，只能通过手术治疗。但现在的技术，在很多情况下，可用导管修复泄漏的三尖瓣，这样患者无需再做心内直视手术。几年前，有一项名为COAPT的研究，显示出这项技术对心力衰竭和二尖瓣反流患者的获益，他们对患者进行了2年跟踪调查。在今年ACC大会上，他们展示了这种2年获益可持续到5年，所以那些二尖瓣修复到5年的患者有更好的结局。需注意的是，在5年的时间里，很多接受修复的患者要么还在住院，要么已不幸去世。接受治疗的患者死亡较少，但到5年，结果并不理想。这确实强调了我们仍需做得更好，努力治疗这些患者，并确保他们接受适当的治疗。

《国际循环》：器械植入治疗如心脏收缩力调节器为心力衰竭的治疗带来曙光，您对此怎么看？

Navin Rajagopalan教授：心脏收缩力调节器（CCM）是一种心力衰竭患者植入的设备。它就像心脏起搏器，但又不同。基本上，它在绝对不应期向心脏发出电信号。这会刺激心脏收缩，使心脏更好地工作。许多年前发表了一项名为FIX-HF的研究，在一小群患者中显示出进展。我们这些在心力衰竭领域工作的人，尽管有药物治疗，但症状仍存在，这项技术在这种情况下显示出希望。在我的机构，我们确实在一组精选的患者中使用这种方法。在这项研究中，他们未表明人们活得更长，但确实表明患者感觉更好了——生活质量得到提高。

这项技术的缺点是它是一种设备，大小如起搏器，需植入患者体内。这不是开胸手术，患者无需在医院呆好几天就可植入该装置。这是一项规模较小的研究，并未延长患者的生存期，但我认为这项技术的前景可能是应用在HFpEF。正如上面所述，我们没有很多针对这类患者的治疗方法。目前，有一项名为AIM HIGHer的试验正在开始注册。我们的机构将成为这项研究的中心，但还没有任何数据。希望几年后，我们将证明在HFpEF患者中，这种疗法可能有希望，这还有待未来几年的观察。

《国际循环》：指南中，关于HFpEF有哪些推荐治疗方案？

Navin Rajagopalan教授：在目前指南中，对于HFpEF患者，有三种药物显示出前景：一种是盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs），即螺内酯；第二类是ARNI，sacubitril/valsartan(美国Entresto)；最后一类是SGLT2抑制剂——恩格列净和达格列净。所有这些药物都主要表现出预防住院的获益，而这对患者非常重要，但证据强度不及治疗的HFrEF患者。我们仍在努力寻找一种药物，以期可告知患者，能延长他们的生存期，或逆转他们的心力衰竭。不幸的是，我们现在的治疗主要是治疗症状和防止再住院。最新指南将推荐SGLT2抑制剂用于HFpEF，但我们仍在等待一种延长HFpEF患者生存期的药物。

《国际循环》：如何看待新靶点药物和器械治疗在HFpEF治疗中的应用？

Navin Rajagopalan教授：对于治疗HFpEF的新方法，CCM或许能有所帮助。这次会议上，Mayo的一个研究小组发表了RAPID-HF试验结果，探讨HFpEF患者是否可能获益于心房起搏。不幸的是，他们未得到任何获益。这是一项小型研究（每组30名患者），结果是阴性，它未显示出任何获益，该研究同时也发表在《美国医学会杂志》上。所以，我们仍在寻找一种治疗设备或药物，以期可为这些患者带来获益。