郭艺芳 河北省人民医院

　　与ATP Ⅲ指南相比，新指南最大的变化是放弃特定LDL-C 目标值，同时进一步明确他汀治疗最可能获益人群及不同类别患者应选择的他汀治疗强度。从形式上看，新指南更简洁，更具可操作性。需指出的是，这一指南是针对美国人群制订的。

　　本指南可用于我国学术探讨与相关指南修订的参照，但其推荐不宜直接用于我国临床实践，我国现行的血脂异常防治指南是日常临床工作的基本指引。由于遗传学差异，我国人群应用他汀治疗的疗效、安全性及耐受性与欧美国家人群不同。正如该指南所述，亚裔人群选择强效他汀治疗应更谨慎。盲目追求高强度、大剂量他汀治疗可能会降低获益/ 风险比。流行病学研究显示，我国居民平均胆固醇水平明显低于欧美国家人群，多数心血管疾病患者及其高危人群应用常规剂量他汀即可将LDL-C 水平控制在我国现行指南建议的目标值以下。此外， 我国医疗经济学资源匮乏，治疗费用是影响患者长期依从性的重要因素之一。一味追求大剂量他汀治疗可显著增加患者经济负担，并且降低长期治疗依从性。况且，我国目前的医患关系日益紧张，在保证治疗有效性的同时，安全性也不容忽视。应用大剂量他汀可明显增加相关不良反应发生率，应谨慎对待。鉴于上述分析，新版指南并不适用于我国现状。

　　李建军 中国医学科学院阜外心血管病医院

　　2013 ACC/AHA 新指南核心精髓

　　1. 更广泛关注ASCVD，包括冠心病、卒中、外周动脉疾病等；

　　2. 指南治疗推荐主要基于RCT 研究证据；

　　3. 确定4 类他汀获益人群；并推荐使用他汀治疗强度，而不是LDL-C 或non- HDL-C 目标值作为治疗目标。在4 类他汀获益人群中，推荐大部分患者使用高强度他汀治疗；强调他汀治疗目标是降低ASCVD 事件，而不是减少动脉粥样硬化；

　　4. 高强度他汀指阿托伐他汀80（40）mg 或瑞舒伐他汀20 mg 或40 mg （瑞舒伐他汀40 mg 未在中国批准；阿托伐他汀40 mg 的RCT 证据不足）；

　　5. 关注一级预防总体风险评估；不推荐使用风险因素数量评估风险，推荐汇集队列方程评估10 年ASCVD 风险，而非仅评估冠心病风险；

　　6. 没有证据支持在他汀治疗基础上常规联用非他汀类降脂药（如依折麦布），或对不耐受他汀治疗者使用非他汀类降脂药进一步降低ASCVD 事件。

　　丁荣晶 北京大学人民医院

　　自ACC/AHA 血脂指南公布以来，中西方国家对其批评不断。客观讲，该指南结论缺乏客观性、合理性和逻辑性，一言以蔽之，存在的问题可用如下成语概括：

　　1. 以偏概全：指南强调RCT 的重要价值没错，但不能完全否认流行病学研究和遗传学研究成果。心血管疾病预防发展史就是流行病学研究发展史，其与RCT 相辅相成， 不应否认流行病学研究价值。

　　2. 偷梁换柱：指南强调高危患者强化降脂观点没错，但强化降脂方式有问题，强调使用大剂量他汀而不是强化降脂达标。这一偷换概念并没有太多临床证据支持。

　　3. 自相矛盾：指南主张降胆固醇不设目标值，高危患者无论胆固醇水平高低都建议使用大剂量他汀。但指南同时指出，40 岁以上糖尿病患者和10 年心血管疾病风险评估≥ 7.5%者LDL-C>70 mg/dl 时启动他汀治疗，可见指南仍将LDL-C 70 mg/dl 作为界值， 同时也指出降LDL-C 不能低于40 mg/dl。

　　4. 舍本逐末：指南中虽也介绍生活方式改变在降胆固醇中的作用，但更神化了他汀类药物的作用，尤其其中2 种他汀。而既往研究已证实生活方式改变是心血管疾病预防最基本和最重要的干预方法。

　　即使如此，该指南仍有几点值得学习：

　　1. 干预靶标未变：指南更加强调胆固醇在动脉粥样硬化中的重要性。

　　2. 强调预防宗旨未变：指南进一步强调降胆固醇在预防动脉粥样硬化中的作用。

　　3. 他汀主要作用未变：指南明确强调他汀的主要作用是降胆固醇，而不是他汀外作用，如抗炎症。

　　该指南颁布后的不同声音给了我们启迪，当一个指南出台后，无论权威性如何， 我们都要认真研读，客观判断，而不是盲从。

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