再次，新版指南强调总体心血管疾病风险评估的重要性，强调关注ASCVD（包括非致死性心肌梗死、冠状动脉心脏疾病死亡、致死性或非死性卒中），而不仅仅关注冠状动脉心脏病。同时，指南对新的心血管危险因素进行评价，认为新的心血管危险因素对预后的影响微弱，没有必要纳入心血管评估工具。新的危险评估工具包括年龄、性别、胆固醇（总胆固醇和HDL）、高血压、糖尿病和吸烟。如经风险评估，仍不能确定如何治疗， 可考虑评估家族史、高敏C 反应蛋白、冠状动脉钙化或ABI。不推荐常规测量颈动脉内膜中层厚度评估首次ASCVD 事件风险。另外，对于低危个体，新版指南强调评估患者的远期或终身心血管风险。指南建议，年龄在20～59 岁、未患ASCVD、10 年心血管风险非高危的个体应该评估30 年或终身发生ASCVD 风险。对于10 年心血管风险高危个体，进行远期或终身心血管风险评估价值有限，但了解远期心血管风险可作为一种手段， 鼓励个体坚持改变生活方式或药物治疗。

　　存在的问题：该指南推荐的危险评估工具仅限于年龄在40～9 岁的非裔美国人和美国白人，对其他人种和种族不适用；其次，新的危险评估工具没有经过临床验证， 其有效性有待证明；产生该危险预测公式的队列较早， 不能反映现代社会特征，同时他汀类药物已广泛使用， 该公式可能高估人群风险，使许多人接受不必要他汀类药物治疗。

　　● 该指南的联合主席之一、美国西北大学费恩柏格医学院预防医学教授和主任Donald M. Lloyd-Jones 指出， 动脉粥样硬化导致的心血管疾病仍是第一位死因，是致残的主要原因，并消耗大量医疗资源。因此，我们必须致力于寻求更好的预防手段，如采取更好的措施决定哪些患者需药物治疗。我们仅关注冠心病是不够的， 这样会存留许多风险问题，但新的计算公式中纳入卒中， 可更好地计算心血管风险，尤其在女性及非裔美国人中。有研究证据显示，已知的风险因素（如年龄、吸烟、高胆固醇、血压和糖尿病）在女性和男性以及白人和非裔美国人中有所不同。这些也需要我们选择和确定哪些患者处于足够高的心血管疾病危险而需起始药物治疗预防。我们知道，危险程度越高，患者越容易从药物治疗中获益。

　　● 该指南的联合主席之一、美国科罗拉多公共卫生学院David C. Goff 博士指出，如果患者知道他们存在的危险并使用已知方法降低风险，绝大多数心脏病和卒中是可以预防的，但患者和医生都经常低估了心血管疾病风险，尤其考虑到终生情况。这个指南为临床医生提供了风险评估的最新和最广泛的指导，以帮助其和患者共同预防心脏病和卒中。新的评估方法显示了最广阔的前景，当患者或医生量化风险评估后难以抉择时，其有助于提供治疗决策。

　　● 哈佛大学布莱恩妇女医院Paul Ridker 博士指出，每当开发出一种新的临床风险评估工具，最重要的是对其行外部人群验证，即其预测风险的能力与实际风险的匹配程度需要检验。Paul Ridker 和同事Nancy Cook 在WHS、PHS 和WHI-OS 队列中验证10 年动脉粥样硬化性心血管风险发现，风险评估计算公式显著高估了风险，包括心血管疾病10 年风险在5%~10% 的患者。实际上，不论心血管疾病10 年风险如何， 新的风险评估工具评估的3 个队列中的风险均高于实际风险。从整体上讲，应减缓使用这种评估工具的进程，由于风险模型也高估了2 个队列（MESA 和REGARDS）的风险。他们应对该模型行外部验证以决定在其他队列中是否也高估了风险。

　　● 美国克利夫兰诊所Steven Nissen 博士指出，他一直支持对高危患者行强化他汀治疗，所以对他来说，只要治疗合适的患者，问题不在于药物降低发病率和死亡率的有效性，而在于指南中推荐的风险计算公式以前并未发表过，因此，可能无法得到独立验证。在某些情况下，风险评估公式与最佳医疗实践并不一致。比如， 老年非裔美国男性或像其一样的人，确实是不小的数目， 血压和血脂水平较好，但最终会处于高风险。其中，年龄和种族因素可能是很大的驱动原因。正确的做法是应暂停一下，将风险计算公式搁置，给予大众评论时间， 然后再修正。他所担心的是，如果不采取修正措施，将失去公众支持，而我们需要公众支持，因为需药物治疗的人群就在其中。

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