首都医科大学附属北京友谊医院心内科 黄榕翀 郭宏洲
尽管接受了抗心绞痛药物治疗和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，仍有25%~35%的患者存在心绞痛持续或复发。与β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂(CCB)等药物不同，曲美他嗪作为优化心肌能量代谢药物，可在不影响血流动力学的前提下改善患者心绞痛症状和提高运动耐量。基于相关证据的支持，曲美他嗪在慢性冠状动脉综合征(CCS)指南中的推荐级别得到提高，可作为β-受体阻滞剂、CCB及硝酸酯类药物不能耐受、存在禁忌或症状未被充分控制时的二线治疗(IIa，B)。然而目前鲜有曲美他嗪针对接受PCI治疗后的疗效报道。
ATPCI是一项随机、双盲、安慰剂对照试验，旨在评估PCI术后患者长期常规接受曲美他嗪治疗的潜在获益及风险。该研究共纳入6 007例接受PCI治疗的稳定型/不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死患者，主要终点是包含心源性死亡、心血管住院、因复发或持续性心绞痛增加或更换抗心绞痛药物、增加抗心绞痛药物剂量或接受冠状动脉造影的复合终点事件。研究结果显示，经过约4年的中位随访，与安慰剂相比，每日2次35 mg曲美他嗪缓释片治疗未能改善主要终点(23.7% vs. 23.3%；P=0.73)及各终点事件。在预先设定的选择性PCI和急诊PCI的亚组中同样无明显区别。两组的不良事件发生率相似。
专家解读
PCI术后复发心绞痛的可能原因包括支架内血栓与再狭窄、非干预血管的动脉粥样硬化进展、微循环功能障碍等。曲美他嗪可通过调节心肌能量底物，提高葡萄糖有氧氧化比例，能改善心肌对缺血的耐受性及左心功能，缓解心绞痛。因此，曲美他嗪不能预防缺血的发生，但可以改善局部缺血带来的后果。PCI术后的患者需长期接受冠心病二级预防，在ATPCI研究中，大多患者患有高血压(83%)常规接受了β-受体阻滞剂、CCB等改善症状与预后的药物，患者对冠心病二级预防的高依从性可能导致了曲美他嗪在改善心脏代谢的同时未能转化为症状和预后的收益，即PCI联合最佳药物治疗足以控制症状。同样，在RIVER-PCI试验中，联合雷诺嗪治疗未能改善临床结局。因此，正如CCS指南对冠心病重新定义所强调的，临床医师应更加重视冠脉疾病的长期管理。在此基础上曲美他嗪无需作为PCI术后的常规用药，但对于存在持续性或复发性心绞痛患者，可与一线药物联合使用，或作为一线药物不耐受/禁忌时的二线用药。
专家简介
黄榕翀 首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心副主任兼心内科副主任，教授、主任医师、博士生导师，获批2019年北京市医管局登峰人才计划等省部级人才项目5项；
主持国家自然科学基金2项，省部级课题9项，主持获省科技进步二等奖1项，参与获省部级一二等奖4项，发表第一作者或通讯作者SCI论文39篇，参编专著6部，参编指南3部；
兼任美国心脏病学会Fellow（FACC）、欧洲心脏病学会Fellow（FESC）、国际医患共同决策学会委员(ISDM）、中华预防医学会第二届慢病预防与控制分会委员及前青年委员会副主任委员、中华中医药学会介入心脏病学会常委等，兼任10余份中英文期刊编委/通讯编委。