自从2006年ESC会议后，药物洗脱支架（DES）内血栓形成是全球范围内心血管医师讨论的热点话题，该事件经历了各种会议不同专家的论证和讨论，去年12月初FDA专门召开了听证会，与此同时在欧洲和美国的很多地区药物洗脱支架的应用比例明显下降。虽然该问题还需要更多的前瞻性研究来阐明，但是，在现有证据的基础上，为临床医生包括心血管及相关专业医生（如外科、口腔科）提供较为明确的临床实践指导十分必要。美国心脏协会、美国心脏病学院、心血管血管造影和介入学会、美国外科学院和美国牙科协会以及美国医师协会共同推出了科学建议，该文全文将于2月13日发表在循环杂志上。该建议的主要精髓是在支架种类、血栓形成和出血危险三者之间达到最佳的平衡，即介入医生在选择支架种类时要评估患者未来发生血栓和可能面临的出血风险。手术科室医生在面对置入支架的患者要评价出血风险以最大程度维持有效的抗血小板治疗减少血栓。

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过早停用噻吩吡啶类药物与支架血栓形成
非心脏手术后的支架血栓形成
过早停用噻吩吡啶类药物的相关因素
总结与推荐

    在置入裸金属支架后，与单用阿司匹林或阿司匹林与华法林联用比较，噻吩吡啶（波立维，氯吡格雷或抵克力得）与阿司匹林联用能够明显降低支架置入后的早期主要不良心脏事件。此外，非ST段抬高急性冠状动脉综合征后应用噻吩吡啶联合阿司匹林1年能降低缺血性心脏事件的发生率，AHA/ACC关于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和非ST段抬高急性冠状动脉综合征药物治疗指南中也有上述推荐。尽管抗血小板治疗获益明显，但是在置入支架后1年内，有时患者或健康服务者可能会过早停用抗血小板药物。与早期停用抗血小板药物相关的首要不良事件是支架血栓形成，并且多数事件导致急性心肌梗死（MI）或死亡。

双重抗血小板治疗预防缺血性心脏事件和支架内血栓

    目前ACC/AHA/SCAI对预防PCI后支架血栓形成的建议指出，置入裸金属支架后患者应该给与氯吡格雷75 mg和阿司匹林325 mg治疗1个月，置入西罗莫司药物洗脱支架后应使用3个月，紫杉醇药物洗脱支架后应使用6个月，如果没有出血高风险，理想的用药时间是12个月。 支架血栓形成最常见于支架置入后1个月内，此期间也被认为是“亚急性血栓形成”。但是，也有很多“晚期”支架内血栓形成病例，尤其是应用DES治疗的患者在支架内置入后数月甚至数年发生血栓。

    目前，在双重抗血小板治疗的时代，报告的亚急性血栓形成发生率平均为1%。晚期血栓形成（1～12个月）似乎与裸金属支架相关，而大型DES注册研究中报道的发生率为0.19%。晚期血栓形成的预测因素包括小血管置入支架、多个病变、长支架、支架重叠、开口或分叉病变，血管内放射治疗史，支架结局不理想（扩张不全、贴壁不全或残余狭窄），射血分数低、高龄、糖尿病、肾功能不全、急性冠状动脉综合征、过早停用抗血小板药物等。 2006年12月7～8日，美国食品和药品管理局召集了咨询小组会议来讨论DES支架血栓形成和总体的安全性。他们认为DES晚期支架血栓形成的数量过多，但程度不清楚，非适应证使用DES以及裸金属支架与依据适应证使用相比危险性增加。未来新的DES研究随访时间应该更长、应入选更多的患者并将支架内血栓作为研究终点之一。咨询小组同意临床指南中的推荐，即DES术后如果患者没有高出血风险应接受双重抗血小板治疗12个月。但是，他们也同意还需要针对双重抗血小板治疗的最佳疗程进行大规模临床研究。

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过早停用噻吩吡啶类药物与支架血栓形成

    过早停用噻吩吡啶类药物治疗与支架血栓风险显著升高相关，多因素分析表明这也是支架血栓形成主要的独立预测因素。 一项652例置入西罗莫司DES患者的单中心研究表明，提前停用氯吡格雷与支架血栓风险增加约30倍，25%以上停用氯吡格雷的患者在第一月内发生支架血栓。Park等对1911例置入DES患者进行了中位数为19.4月的随访调查，64例过早停用阿司匹林和/或氯吡格雷患者中有5例（7.8%）发生支架血栓。 Spertus等发表了有500例置入DES的急性MI患者注册的PREMIER研究结果，停用噻吩吡啶类药物患者的11个月病死率为7.5%，而未停药患者为0.7%(风险比9.0，P<0.0001)。 Pfisterer等将746例患者（1133个病变）随机分入DES组和裸金属支架组，所有患者接受双重抗血小板治疗6个月，之后继续单用阿司匹林。与裸金属支架组相比，30天时DES组病死率或非致死性MI发生率相对较低(分别为2.0%和4.69%， P>0.05)，而在6个月时停用氯吡格雷后，DES组晚期支架血栓发生率(分别为2.6%和1.3%)和死亡或非致死性MI发生率(分别为4.9%和1.3%)更常见。 

    同样，Eisenstein等在支架置入后6、12和24个月对4666例患者进行随访。结果显示，裸金属支架置入患者继续服用氯吡格雷，对6~24个月的病死率或MI发生率没有影响。与此相反，置入DES的患者，延长使用氯吡格雷至6、12和24个月，所有时段患者病死率或死亡/MI发生率均降低。

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非心脏手术后的支架血栓形成

    Kaluza等报道了40例患者在置入裸金属支架后6周内进行非心脏手术。有7例发生MI，其中6例为致命性。支架内血栓形成被认为是MI的原因；7例患者中有5例于手术前就已停用噻吩吡啶类药物（噻氯匹啶）。在一个类似的分析中，47例患者在裸金属支架置入90天内行非心脏手术，停用噻吩吡啶类药物的7例患者中有6例可能死于支架血栓。

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过早停用噻吩吡啶类药物的相关因素

    氯吡格雷的费用（约4美元/天）被认为是患者停用（或不再重新用药）的一个原因。 PREMIER注册研究分析中，过早停用噻吩吡啶类药物的相关因素包括老龄、未能高中毕业、未婚、出院时未接受药物的指导、未接受心脏康复、之前很有可能已存在心血管疾病或贫血以及由于经济原因未就医。研究者总结认为“可能需要就噻吩并吡啶类药持续治疗的合理性和重要性对患者进行额外的教育——尤其是正规教育程度较低的患者”。 与所有抗栓药物一样，同安慰剂相比，服用阿司匹林和氯吡格雷的出血风险增加。随机试验证实，与单独使用阿司匹林相比，长时间（达28个月）合用氯吡格雷和阿司匹林，严重出血发生率升高（从0.4%到1.0%）。因此进行有创或手术治疗的内科医生、口腔科医生和其他医疗人员可能停用患者的抗血小板治疗。其中很多操作（如小手术、牙齿清洁和拔牙）没有出血风险或较低，或者可延迟至抗血小板药物疗程结束后进行。而近期一项前瞻性研究显示，进行单个牙齿拔除的患者随机给与阿司匹林或安慰剂，术后出血的发生并没有显著差异。

    使用噻吩吡啶类药物治疗患者的心脏手术（包括非体外循环冠状动脉旁路移植术）中有出血增多的报道。但目前没有关于非心脏手术过程中出血危险性增加的独立资料。如果在大手术前必须停用噻吩吡啶类药物以降低出血过多的危险，应考虑继续服用阿司匹林发挥其抗血小板作用以减轻晚期支架血栓的风险，并应考虑术后尽早恢复噻吩吡啶类药物治疗。

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总结与推荐

    噻吩吡啶类药物联合阿司匹林已经成为预防支架血栓最为主要的抗血小板治疗策略。过早停用抗血小板治疗将明显升高支架内血栓的风险，支架内血栓是灾难性事件，常常导致MI和/或死亡发生。导致过早停用噻吩吡啶类药物的因素包括药物的价格、医生/口腔科医生在手术前指导患者停药、患者教育不足及对持续治疗的重要性理解不足等。 为杜绝过早停用噻吩吡啶类药物，顾问组给出如下建议： 1. 支架置入前，医生应该讨论双重抗血小板治疗的必要性。对于预期不能依从12个月噻吩吡啶类药物治疗的患者，无论是经济还是其他方面原因，应尽量避免应用DES。 2. 对于正在进行PCI术前准备和12月内可能需要有创性或手术操作的患者，应考虑置入裸金属支架或以进行球囊成型术和必要性支架（provisional stent），而不是常规使用DES。 3. 患者出院前，医疗人员必需努力对患者进行完整而正确的教育，使患者了解应用噻吩吡啶类药物的原因和过早停药的巨大风险。 4. 应于出院前指导患者，即使其他医护人员指导停用这类药物，在停用任何抗血小板治疗前应与他们的心脏科医生联系。 5. 进行有创性或外科操作和担心围手术期和术后出血的医护人员必需意识到过早停用噻吩吡啶类药物可能导致的灾难性风险。如果不清楚患者的抗血小板治疗情况，应与患者的心脏科医生联系，讨论最佳的治疗策略。 6. 围手术期或术后出血风险较大的择期手术应在推迟到患者完成恰当的噻吩并吡啶类药物治疗后（非出血高风险患者置入DES后12个月，裸金属支架最少1个月）。 7. 置入DES患者进行手术必须停用噻吩吡啶类药物时，为降低晚期支架血栓的发生可能