社区人群心脏性猝死的对策

——香港大学医学院刘柱柏教授专访

    严重冠心病和心力衰竭患者猝死率较高，但是占整体冠心患者的死亡率仍然较低，大部分猝死患者是冠心病并不严重的患者。因此在高危人群控制方面，禁烟、控制胆固醇、高血压和糖尿病这样的高危因素等措施是确实有效的。但是有部分患者我们需要给予特别的注意，如心力衰竭患者，射血分数在35%以下，其猝死率高达30%，这类的患者需要进行二级预防。心肌病和一些遗传性疾病如Brugada综合征等患者也是高危人群，因此我们要控制心血管疾病的危险因素。

    出现猝死时应及时进行体外心肺复苏，安装体外自动除颤器（AED），有研究表明AED可提高体外心肺复苏成功率30%左右，降低脑死亡的发生率。在香港的大型商场和体育场馆，香港心脏学会放置了200多台AED装置，在抢救猝死患者方面也起到了一定的作用。在医院的心脏患者多植入ICD，可减少心力衰竭患者30%~40%的病死率。但在国内因经济问题和人员培训因素AED与ICD的使用暂时均未普及。植入ICD并不是可以解决一切问题，相反，每4~5年的时间就需要更换一次，经济的负担很重，另外，ICD放电会对很多患者造成心理压力，有30%的错误放电可能与机器及患者心房颤动有关，这类错误放电可造成患者心力衰竭死亡率上升。因此，提高ICD的效果是至关重要的。就中国本身的经济条件来看，大力发展射频消融是治疗的大势所在。但射频消融要求医生技术过硬，加强青年医师的培养势在必行。

心房颤动的导管消融需明确机制的指导
——台北荣总医院陈适安教授专访

心房颤动导管消融后复发的机制
    心房颤动（房颤）导管消融后的复发问题十分常见。阵发性的房颤复发有20%~30%，慢性房颤复发则高达40%~50%。可能的机制：第一，肺静脉与左心房的隔离很难一次达到完全隔离，复发后的消融大部分还是从原来的肺静脉出现；第二，部分房颤的激发点不是自肺静脉出发而是自肺静脉以外出现。从上述两点可以看出，我们对房颤导管消融后复发的机制理解还不够深入，导管消融时应该明确房颤发生的原因、激发起源点，并可以从消融技术、能量及消融工具处着手，争取一次取得房颤消融的成功。

 慢性房颤的消融策略
    阵发性房颤的机制理论和治疗策略已十分明确，目前的成功率约在80%~90%，但是慢性房颤的一次治疗成功率却只有50%~60%，很多的患者需要进行两次以上的手术才可以得到治愈。在我们中心，慢性房颤的患者除了需要常规的肺静脉隔离以外，还需要进行线性消融、碎裂电位（CFAE）的消融定位。目前有越来越多的中心对慢性房颤的基质和机制进行更多的研究，并进行CFAE消融定位治疗，因此在未来几年中应会制订一个专家共识标准以对碎裂电位的消融定位治疗进行规范。

器械干预对心血管疾病治疗策略的影响
——阜外心血管病医院王方正教授专访

器械干预的最佳适应证
    心脏再同步化治疗（CRT）目前发展迅速的原因主要在于心力衰竭（心衰）发病率增加，据不完全统计，中国就有500万心衰患者。药物治疗只能够解决部分患者的问题，起搏器的出现大大改善了心衰患者生存的现状。心衰时由于患者的心室内电活动和机械活动不同步，容易造成二尖瓣返流、心功能下降，适用起搏器的心衰患者有如下的表现：心电图QRS波较宽，呈左束支传导阻滞，EF值≤35%，心功能在III~IV级，最好为窦性心律。如果存在房室不同步，则置入起搏器治疗效果不佳。

ICD普及的瓶颈
    ICD未能普及归结起来有以下原因：价格过高，使用年限较短，ICD放电时造成患者的恐惧感，医生对ICD的认识不足，由于价格昂贵而不主动对患者进行宣传。因此，我们现在应该从以下几方面解决问题：对医生进行ICD的培训，使他们充分认识到ICD可显著降低SCD；并且及时与患者及其家属交流。

    对于室性心动过速，但频率不快、血液动力学稳定的患者，可以用射频消融根治，节省医疗成本。但对于心室率较快、发作时血液动力学不稳定、很快就转为心室颤动的患者，射频消融是不合适的。器质性心脏病的患者，心功能较差，必须使用ICD治疗。对于部分患者，可以考虑置入ICD后进行射频消融治疗，两种治疗措施联用可取得较好的效果。

抗心律失常药物治疗新进展
——北京大学人民医院郭继鸿教授专访

    药物治疗应该是心房颤动（房颤）的一线治疗，应予强调并反复宣传，消融术治疗房颤的地位应摆在第二位。房颤治疗的药物方面有一些新进展，如伊布利特、多非利特、决奈达隆等III类治疗房性心律失常药物的出现。

    III类治疗房性心律失常药物是一种钾通道的阻滞剂，而有一种钾通道只存在于心房中，如能研制出此种类型药物，将解决房性心律失常患者的治疗问题。以往我们一直寄希望于I类药物，使用时间最长、经验最多，但是CAST和以后的IMPACT等研究证明：I类抗心律失常药物在治疗心律失常的同时有增加服药患者死亡率的风险。决奈达隆是一种不含碘的胺碘酮，与胺碘酮相比有“一同三不同”的特点。一同是在细胞离子通道方面与胺碘酮相同，所以是一种广谱高效的抗心律失常药物，尖端扭转性室速发生较少。三不同的第一不同是不含碘，克服了胺碘酮因碘含量较高而能产生的肺纤维化、甲状腺疾病等不良反应；其他方面的不同是用药剂量大，但作用时间短。

    药物治疗在房颤治疗中应用最普遍，与国外在药物治疗方面的研究相比，国内的研究相对滞后。相比于消融术治疗房颤，药物治疗的有效性很高，可以转复房颤、维持窦律，减慢房颤时的心室率，不同的患者有不同的治疗方法，可以普遍应用。而相比之下消融术应用面较窄，医生需要培训的时间长，有一定的创伤和并发症，因此在药物治疗无效的时候，可采用消融术作为后续的二线的处理办法，是“没有办法时的办法”。国内现在有过分宣传射频消融治疗的倾向，医生应该从病患的角度出发，不能卖矛的说矛好，卖盾的说盾好。过分的夸大消融术的治疗效果是不科学的，超越科学的界限而误导患者更是不正确的。

心律失常的药物治疗亟需规范
——浙江大学医学院附属第二医院王建安教授专访

抗心律失常药物的规范化
目前国内房颤患者的抗心律失常药物的应用还比较混乱，对指南的把握、正确理解房颤等还存在着一定的问题，主要表现在药物滥用、用量过大或没有把握好适应证。在是否需要转律和转律患者的选择上理解不深，例如应放弃转律的患者却在接受转律治疗，而有些应该转律的患者却没有进行转律治疗，实际上这个问题在指南中已经有明确的规定。即使对于转律的患者来讲，如何选择抗心律失常药物也是一个问题。对于没有器质性心脏病的患者来说，普罗帕酮及普鲁卡因酰胺都可以选择；而对于有器质性心脏病、心力衰竭及心功能不全的患者来说，考虑到窦律的维持，就只能选择胺碘酮、索他洛尔或多非利特。而窦律的维持需要根据患者本身的综合因素来考虑，包括年龄、左房大小及房颤对患者本身生活质量的影响等多种因素。值得一提的是，射频消融现在在房颤中的治疗地位明显提高，很多以前需要药物转律的患者现在使用射频技术可以维持窦律。

抗心律失常药物研究方向
抗心律失常药物研究发展较缓慢，主要集中在离子通道这个领域，最近中医中药方面有一些突破，从现在的结果来看不良反应较少，值得我们关注。总体而言，针对器质性心脏病病理生理过程和发病机制的研究可能是未来的研究方向，而非仅针对心律失常本身。