高血压合并Binswanger病1例

　　王毅  中国人民武装警察部队医学院附属医院神经内科

　　患者男性，62岁，主诉：记忆力减退伴行动不利进行性加重2年余。

　　现病史：患者于入院前2年走路不稳，肌肉酸痛，自行口服“甲钴胺片”等药物并加强锻炼未明显好转，同时自觉记忆力下降。1年前家属发现患者上楼梯困难，姿势异常，身体僵直。2周前晚饭后散步找不到家，被邻居发现送回，为进一步诊治，收入院治疗。

　　既往史：既往神经性耳聋2年，胆囊切除术5年。高血压病10年，长期口服“复方降压片”，血压控制稳定。

　　体格检查：T 36.7℃，P 82次/分，R 15次/分，BP 150/70 mm Hg；步态异常（双上肢步行时协同运动消失），口唇红润略肿胀，咽部无充血水肿，双侧扁桃体无肿大，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，律齐，腹部膨隆，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩痛。脊柱四肢无畸形。神经科检查：神清语利，轻度构音障碍，遵嘱活动，双侧额纹对称、存在。双侧眼球无突出及下陷，眼裂双侧对称，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，直接、间接对光反射存在，双侧角膜反射灵敏，双侧眼球运动自如，示齿口角无歪斜，伸舌居中，颈强（-），双侧肢体肌张力增高，肌力Ⅴ级，双侧巴氏征（-）。MMSE：15分，Moca：12分。

　　辅助检查：血、尿、粪常规无异常。肝肾功能、心肌酶谱及甲状腺功能无异常。免疫学指标无明显异常，血沉为17 mm。心电图、胸片、腹部彩超、心脏彩超未示明显异常。头颅MRI提示侧脑室额角或前后角周围弥漫性白质异常，基底节、内囊可见多发腔隙性脑梗死灶，脑室扩大。

　　诊断：皮质下动脉硬化性脑病（Binswanger病），高血压病（2级）。

　　诊疗计划：低盐低脂饮食，监测及药物控制血压，给予阿司匹林100 mg qd。贝那普利10 mg qd。尼莫地平30 mg tid。奥拉西坦胶囊0.8 g tid以及调脂治疗。

　　转归：好转。

　　讨论：长期高血压导致颅内小动脉及细深支动脉内壁增厚和玻璃样变性，导致深部脑组织梗死和白质异常。而高血压控制不良加重毛细血管及小动脉血浆渗透压增加，导致局部脑组织水肿，称为亚急性或慢性脑水肿，可造成胶质细胞增生及髓鞘脱失，加重白质病变，从而发生Binswanger病。长期平稳血压控制和抗动脉粥样硬化治疗是该病防治的关键。

　　高血压合并糖尿病肾病1例

　　高秀  北京大学首钢医院肾内科

　　患者男性，73岁。主诉：夜尿增多3年，间断性下肢水肿2年。

　　现病史：患者近3年来夜尿增多，近2年来间断下肢浮肿，近1年发现蛋白尿（0.15～0.5 g/d）及血肌酐增高（133～143.2 μmol/L）。

　　既往史：15年前出现多饮、多食伴消瘦，经糖耐量试验确诊“2型糖尿病”。患病初期口服降血糖药，5年前开始胰岛素治疗，血糖控制基本满意，现诺和灵30R早16 U、晚12 U。确诊高血压病10年，血压最高180/100 mm Hg，间断口服降压药，血压波动在（140～160）/（90～100）mm Hg，现口服苯磺酸氨氯地平5 mg/d。

　　诊疗计划：因血压控制不达标且出现肾脏损害，苯磺酸氨氯地平增至10 mg/d及联合洛丁新（贝那普利）10 mg/d治疗。虽血压控制达标（110～130）/（60～80）mm Hg，但患者出现头晕，且肾功能下降（血肌酐141.7～168.3 μmol/L），考虑患者高龄，血压降得过低，出现肾脏供血不足。调整降压药：苯磺酸氨氯地平50 mg/d、贝那普利10 mg/d。

　　转归：最近复诊示，血压130/80 mm Hg，尿蛋白阴性，血肌酐123 μmol/L。

　　讨论：患者在高血压早期虽经药物治疗，但血压控制不达标，逐渐出现蛋白尿及血肌酐增高。后降压治疗过强，血压偏低，肾脏供血不足致肾功能恶化。及时调整降压药后，患者血压达标，尿蛋白阴性，肾功能恢复。

　　ACEI降压、减低肾小球内“三高”、改善肾小球滤过膜通透性、保护足细胞、减少细胞外基质蓄积以减少尿蛋白，延缓慢性肾功能不全进展。AIPRI 研究指出，贝那普利对多种病因所致肾功能不全有明显肾脏保护作用，特别对早期肾衰竭患者有更好地保护作用（危险性降低71%）。众多临床研究证实，有效保护心、脑、肾靶器官，一定要将血压降至目标值，这常需多种（3~4种）常规剂量降压药联合应用。

　　特约点评

　　麦炜颐  中山大学附属第一医院

　　近年流行病学研究显示，血压从115/75 mm Hg水平，每升高20/10 mm Hg，将致心、脑、肾等靶器官损害。血压越高，损害越严重，器官衰竭越早。对美国高血压指南分级的高血压前期高值组[（130～139）/（85～89）mm Hg]患者的大样本荟萃分析表明，随访5年即发现卒中、慢性肾脏病，进展为终末期肾病的发生率明显升高。降低血压是减轻甚至逆转靶器官损害的关键。每降10/5 mm Hg即可使损害风险降低。荟萃分析显示，收缩压下降2 mm Hg可使缺血性心脏病和卒中的死亡风险分别降低7%和10%。

　　本2例患者均有10年高血压病史，虽服降压药，但血压控制未达标（140/90 mm Hg，2013ESH/ESC标准）。在长期过高的血压情况下分别进展至脑、肾脏损害。2例患者均在靶器官损害后选用了合理的治疗方案，血压得到良好控制，靶器官损害明显改善，病情好转。

　　虽然荟萃分析示五类降压药（利尿剂、ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂）的靶器官及临床获益相当（一级预防作用）。但ACEI对某些疾病有突出作用。ACEI（如贝那普利）通过抑制血管紧张素转换酶而减少血管紧张素Ⅱ生成发挥降压作用；还通过减少缓激肽降解，扩张血管、保护血管内皮。另外ACEI扩张出球小动脉程度大于入球小动脉，合理改善肾小球高滤过状态及尿蛋白滤出，对治疗血液动力学异常及糖尿病导致的肾损害有独特疗效。此外，ACEI还通过非血液动力学因素，如抗炎、抗增生、抗凋亡等，对脑、冠状动脉、肾血管等发挥保护作用。

　　此2病例均显示，以ACEI为基础或联用其他降压药可使血压达标，病情改善；且病例2的血肌酐水平明显下降。提示ACEI除降压疗效好之外，亦是高血压并糖尿病治疗的首选药物（各指南均推荐）。

　　要强调高血压是心血管疾病综合征。对其防治除血压达标外，还需控制或消除综合危险因素，如糖、脂代谢异常，控制体重，戒烟，治疗基础疾病等。这2例患者尚需根据适应证选用他汀、抗血小板等药物。