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博采各家精华:新冠肺炎疫情下心血管病管理建议

作者:国际循环网   日期:2020/4/21 11:11:08

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新型冠状病毒(2019-nCoV)开年迅速蔓延全国,武汉大爆发的现状提示,新冠病毒对于公共医疗资源的挤兑是其最大的危害!

  新型冠状病毒(2019-nCoV)开年迅速蔓延全国,武汉大爆发的现状提示,新冠病毒对于公共医疗资源的挤兑是其最大的危害!为避免院内交叉感染,再度出现武汉困局,各学科纷纷制定相应的应对措施,国家也号召慢病患者可开3个月长处方。但中国不是只有新冠肺炎一种疾病,不能因此而停止所有疾病的诊疗,那么如何在保障患者安全的前提下,进行患者分层,是当前医疗体系面临的大考。
 
  在心血管领域,中国CDC、心血管权威专家相继发布一系列指南和建议,在安全的前提下,尽量保证患者的就医和治疗!本文将综合目前发表的高血压及急性心梗患者救治策略、专家观点进行汇总,供大家阅读。
 
 
  2020年2月12日

  中国疾控中心发布新冠肺炎高血压患者预防临时指南[1]
 
  风向标:此举在国家层面肯定并推动社区远程管理,基层卫生工作需要武装到社区,落实社区与定点医院联动。
 
  加强疾病治疗和自我管理
 
  1. 按医生要求坚持治疗
 
  患者应严格按照医生的治疗方案持续治疗和管理高血压。
 
  要备齐药物、按时足量服药,不自行更改药物,不停药。
 
  一般高血压患者的降压目标是收缩压<140 mm Hg且舒张压<90 mm Hg。年龄超过80岁,且没有合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者,降压目标是收缩压<150 mm Hg且舒张压<90 mm Hg。高血压合并糖尿病患者,降压目标是血压<130/80 mm Hg。老年高血压患者或有其他疾病的高血压患者,按照医生确定的目标控制血压。
 
  2. 主动接受基层卫生服务机构的治疗管理,尽量减少去医院的次数,降低感染机会
 
  尽量通过微信、电话、手机APP等方式,与管理医生团队保持联络,规范治疗和管理高血压。
 
  3. 自我监测血压,观察病情变化,根据情况主动就近就医
 
  及时就医:定期血压监测,如与平时相比自感病情加重,及时联系社区医生远程调整用药方案,或在做好个人防护的条件下前往医院就诊。
 
  紧急就医:出现下列严重情况之一,应立即拨打120联系急救车紧急送医救治:
 
  意识丧失或模糊
 
  血压突然和显著升高(一般超过180/120 mm Hg),伴剧烈头痛、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、或突发言语障碍和(或)肢体瘫痪等
 
  持续性胸背部剧烈疼痛
 
  下肢水肿、呼吸困难或不能平卧
 
  胸闷、胸痛伴大汗或窒息感,持续不能缓解
 
  尿中出现大量泡沫,或出现血尿,或饮水量无改变条件下,尿量突然显著减少
 
  其他影响生命体征的严重情况,如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快,突发全身严重过敏反应等
 
  4. 高血压合并糖尿病患者:要同时自我监测血糖
 
  血糖控制目标是空腹血糖4.4~4.7 mmol/L,非空腹血糖<10 mmol/L,糖化血红蛋白<7.0%。如果血糖≥16.7 mmol/L或≤3.9 mmol/L,或有糖尿病急慢性并发症相关症状体征时(见《糖尿病患者防控临时指南》),请及时联系社区医生或立即就近就医。
 
  重视生活方式管理
 
  1. 合理营养
 
  2. 适当运动
 
  3. 保持健康生活方式
 
  4. 减轻精神压力,保持心情愉悦
 
  做好就医防护
 
  2020年2月9日

  孙宁玲教授:“以不变应万变”维持有效的治疗方案、保持高血压患者血压平稳达标才能取得最大临床获益[2]
 
  目前资料尚不能说明高血压患者对新型冠状病毒肺炎易感。有关ACE2与血压的变化更多的是基础研究的推论,没有临床研究的证实。
 
  对于轻症患者,由于ACE2的表达下调可出现血压升高,应注意增加降压药物。但由于咳嗽、气短症状较常见,为避免激活缓激肽使干咳加重,此时冠心病或心力衰竭患者如果没有使用ACEI先不必增加,如果一直在使用ACEI先不必加量,咳嗽加重时要换掉ACEI。从保护心脏、改善血压且不增加咳嗽症状而言,其他的降压药物都可以考虑应用。
 
  中晚期重症肺炎患者往往咳嗽、呼吸困难明显加重,此时血压有所降低,心肌缺血缺氧也会轻度加重,必要时减用或停用降压药物。这一阶段激素和体外ECMO支持的治疗是关键。
 
  未感染的高血压患者在疫情期间最重要的是规律服药、保证血压平稳达标,防止焦虑和紧张产生的血压波动,如有血压波动可临时增加一些药物以及调节紧张的情绪。在血压控制良好的情况下避免盲目停药、换药,以防血压波动引发不良心血管事件。
 
  2020年2月7日

  施仲伟教授“不建议盲目停用ACEI或ARB,改用阿利吉伦降压治疗”[3]
 
  目前临床常用的五大类降压药物(利尿剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、ACEI和ARB)都有效,都有保护心血管系统的循证医学证据。在新型冠状病毒肺炎患者中,目前还没有比较这五类药物的相对疗效,也没有哪类药物可能有害的临床研究。因此,服用这些药物能有效控制血压的高血压患者,如果没有发生明显不良反应,应该继续按照原方案坚持长期服药。
 
  现有研究显示,ACEI如卡托普利或赖诺普利等不影响ACE2的活性。从理论上来说,冠状病毒与ACE2结合后会导致肾素血管紧张素系统激活。因此,抑制肾素-血管紧张素系统的ACEI或ARB,可能是这种情况下比较合适的降压药物。反之,直接肾素抑制剂阿利吉仑的降压作用不比ACEI或ARB更强,且多项临床试验均为阴性结果,提示其缺乏心血管系统的保护作用。因此,停用ACEI或ARB、改用阿利吉仑不是一个好主意。
 
  2020年2月5日

  葛均波院士所在上海市医学会率先推出“2019-nCoV防控形势下急性心梗诊治流程和路径策略”[4]
 
  就近原则
 
  鼓励急性心梗患者就近就诊、原地治疗,尽量减少患者转运和人员流动。
 
  安全防护原则
 
  原则上伴有发热等其他呼吸道症状的急性心梗患者在发热门诊首诊,若为疑似2019-nCoV感染病例则收入医院隔离病房,待排除2019-nCoV感染后,方可转入心脏监护病房。
 
  溶栓优先原则
 
  对于疑似或确诊为2019-nCoV感染的患者,若合并ST段抬高型心梗,原则上应就地收入隔离病房,无溶栓禁忌证者优先选择溶栓治疗。
 
  有溶栓禁忌证的高危患者,评估感控风险后可在符合感控要求的指定隔离导管室进行介入治疗,术后转入隔离病房。导管室人员实行三级防护。
 
  定点转运原则
 
  对于病原学检测阳性的2019-nCoV感染患者,合并急性心梗,若心血管病情尚稳定而以呼吸道症状为主的高危患者,原则上应转运至当地卫生健康委指定的定点医院进行治疗。
 
  远程会诊原则
 
  鼓励各省、市、地区大型综合性医院心内科或心血管专科医院启动远程会诊,指导下级医院或传染病院等专科医院的急性心梗救治。
 
  总结:急性心梗患者如果感染了新型冠状病毒,或者因为就诊而感染了新型冠状病毒都是棘手的情况。目前这种情况下,鼓励各省、市、地区大型综合医院的心血管专科远程会诊,溶栓优先,高危患者在三级防护下可进行介入治疗。
 
  2020年2月13日

  韩雅玲院士团队:辽宁省“新型冠状病毒疫情期间急性胸痛救治策略及人员防护意见”的建议[5]
 
  所有来诊的心血管患者进行COVID-19感染的筛查,将其分为确诊、疑似、不能排除及已排除4类。不到万不得已,不住院就治。
 
  1. 暂缓住院原则:
 
  对于低危胸痛患者(慢性稳定型心绞痛或GRACE评分<109分的不稳定型心绞痛、病情稳定的主动脉夹层动脉瘤等),尽量避免住院治疗,待疫情控制后择期入院治疗。
 
  2. 就近原则:
 
  急性胸痛患者应就近就诊、原地治疗,尽量减少患者转运和人员流动。
 
  对于明确诊断或疑似为COVID-19感染的患者,如合并急性心肌梗死、急性主动脉夹层及急性肺栓塞等心血管急危重症,原则上应在当地定点医院隔离观察并治疗,由院方组织心血管专家会诊,也可进行远程会诊,以制定救治方案。诊疗流程和防护措施按院方制定防控流程执行。
 
  3. 安全防护及定点转运原则:
 
  暂不能排除COVID-19感染的急性心肌梗死患者在发热门诊或急诊指定隔离区首诊,若为疑似患者则收入医院隔离病房,待排除COVID-19感染后,方可转入心脏监护病房。
 
  如在院外发病,应就近转运至我省卫健委指定的定点医院进行治疗。转运患者的原则为已排除COVID-19感染(否则需要负压型救护车),以减少疫情扩散。
 
  4. 溶栓、优化药物治疗优先原则:
 
  对于明确诊断或疑似为COVID-19感染患者,如合并急性ST段抬高心梗(STEMI),原则上应就地收入隔离病房,符合溶栓适应证、无溶栓禁忌证者建议优先溶栓治疗;
 
  若为非ST抬高型心梗(NSTEMI)和主动脉夹层动脉瘤患者,原则采用优化药物治疗,待肺炎治愈后再选择进一步介入治疗策略;
 
  有溶栓禁忌证的STEMI或极高危NSTEMI患者,须在负压层流的导管室进行介入治疗(目前我省暂无,待建成后可执行此项救治;无负压层流导管室条件下建议优化药物治疗),术后转入隔离病房。导管室施术人员实行三级防护。
 
  5. 运用信息化手段原则:
 
  鼓励各级医院充分利用信息化手段,交班、开会采用视频电话会议形式,尽量减少医护人员聚集开会的次数,最大限度压缩会议时长。
 
  省、市、地区大型综合性医院心内科或心血管专科医院启动远程会诊、指导下级医院或传染病院等专科医院的急性胸痛的救治。
 
  6. 第一时间上报原则:
 
  对于明确诊断或疑似为COVID-19感染患者做到早发现、早诊断及早隔离,应及时就地隔离或转至定点医院进行诊治。
 
  2020年2月13日

  袁祖贻教授“对疑似或确诊新型冠状病毒肺炎的STEMI患者,优选溶栓治疗”[6]
 
  编者按:当急性心梗遭遇新型冠状病毒肺炎,对不起,现在疫情更重要一些。
 
  对于心梗患者救治策略的总体原则,可以用4句话概括:
 
  疫情第一、就地治疗
  风险评估、首选保守
  手术救命、定点转诊
  远程医疗、多科协作
 
  来源:
 
  1. 中国疾控中心. 中国疾控动态微信公众号. 中国疾控中心提示:高血压患者预防(高血压篇). https://mp.weixin.qq.com/s/vZGmbcmrFBmtK0spAqc4Jw
  2. 诺华心见解微信公众号. 专家解惑:新冠疫情下高血压管理Q&A. https://mp.weixin.qq.com/s/aOHAsv2p8-7M0u9cw_8gJQ
  3. 诺华心见解微信公众号. 观点碰撞:施仲伟教授对于新型冠状病毒肺炎患者血压管理的思考. https://mp.weixin.qq.com/s/y9IXsYyc5E3Hw2RUHHZH8g
  4. 上海市医学会微信公众号. 新型冠状病毒(2019-nCoV)防控形势下急性心肌梗死诊治流程和路径中国专家建议(第一版). https://mp.weixin.qq.com/s/EodLHwo-UFCsVYrEFmJzJw
  5. 韩雅玲等. 医学界心血管频道微信公众号. 新冠肺炎疫情期间,急性胸痛救治策略是什么?韩雅玲院士给出指导意见!https://mp.weixin.qq.com/s/yxhjEtndvaalszzP91fM9w
  6. 医学界心血管频道微信公众号. 袁祖贻教授:对疑似或确诊新冠肺炎的STEMI患者,优选溶栓治疗!https://mp.weixin.qq.com/s/vpr2qS9JCBds2yPoGGp-sQ
 

 

版面编辑:张冉  责任编辑:侯丹丹



心血管病管理

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