编者按：8月26~30日，欧洲心脏病学学会年会（ESC2017）在巴塞罗那隆重举行。ESC在会上发布了2017版ST段抬高型急性心肌梗死（AMI-STEMI）管理指南。关于指南更新要点以及抗血小板治疗策略等问题，《国际循环》采访了上海交通大学医学院附属仁济医院何奔教授。

    上海交通大学医学院附属仁济医院  何奔教授

    《国际循环》：与旧版（2012版）指南相比，新版ESC STEMI指南做了哪些更新？有哪些亮点？

    何奔教授：相较于旧版指南，新版ESC STEMI指南在许多方面均进行了更新，体现了该领域近几年的最新进展。概括而言，新指南更新要点包括8个更新推荐、7个新增推荐和5个概念更新。

    ●基于2012版指南的更新推荐包括：

    1）对熟悉桡动脉径路的术者，建议优先选择桡动脉作为急诊手术的入径（Ⅰ类推荐）

    2）建议急诊手术优先植入DES支架（Ⅰ类推荐）。

    3）建议急诊手术时或在出院前分阶段实现完全再血管化（Ⅱa类推荐）。

    4）不建议在急诊手术中常规使用血栓抽吸装置（Ⅲ类推荐）。

    5）在抗凝药物的选择上，根据ATOLL研究，对依诺肝素的推荐有所提升（IIb至IIa），与比伐卢定推荐级别相同。

    6）建议在术后48~72小时早期出院（Ⅱa类推荐）。

    7）动脉血氧饱和度低于90%时建议吸氧（Ⅰ类推荐）。

    8）对年龄≥75岁的患者建议TNK-tPA溶栓剂量减半。

    ●2017版指南的新增推荐包括：

    1）在使用最大耐受剂量他汀的前提下，如LDL-C>1.8 mmol/L（70 mg/dL），建议加用其他降脂治疗（Ⅱa类推荐）。

    2）建议休克的STEMI患者在急诊手术中实现完全血管化（Ⅱa类推荐）。

    3）如果未用其他P2Y12受体拮抗剂，可以静脉使用快速起效的坎格雷洛（Ⅱb类推荐）。

    4）药物溶栓后48小时可以转换为使用强效的P2Y12受体拮抗剂（Ⅱb类推荐）。

    5）在高危患者，替格瑞洛的使用时间可以延长到36个月（Ⅱb类推荐）。

    6）为提高患者的依从性，可以使用复方制剂（Ⅱb类推荐）。

    7）不建议延期（开通冠脉48小时后）植入支架（Ⅲ类推荐）。

    ●2017版指南的概念更新包括：

    1）特设章节介绍非阻塞性冠状动脉疾病（MINOCA），该类疾病占STEMI患者的14%，治疗策略与阻塞性冠状动脉疾病不同。

    2）关于再灌注策略选择和时间延迟的概念：废除D-to-B术语；将首次医疗接触（FMC）定义为医护人员首次对患者进行心电图检查及解读的时间点；把确诊STEMI的时间点定义为“time 0”，并把这一时间点作为选择再灌注策略的计时开始；如果预计从确诊STEMI到导丝通过病变的时间延误≤120分钟，建议选择直接PCI；如选择溶栓治疗，应在确诊STEMI后10分钟内实施弹丸式药物溶栓。

    3）关于开通梗死相关血管(IRA)的时间限制：建议在确诊后0~12小时内开通IRA（Ⅰ类推荐）；12~24小时内开通IRA（Ⅱa类推荐）；不建议在48小时后开通IRA（Ⅲ类推荐）；如果症状或血流动力学不稳定，不管距离症状发作的时间如何，均应尽快开通IRA。

    4）当存在缺血症状时，左束支传导阻滞和右束支传导阻滞均可作为启动急诊冠脉造影的依据。

    5）在药物溶栓后冠脉造影的时间窗被设定为2~24小时。

    《国际循环》： 新版ESC STEMI指南提出“溶栓后48小时换为强效P2Y12抑制剂”的新建议，证据为专家观点，您认为这一推荐对中国患者的适用性如何？

    何奔教授：我认为还需要更多证据来支持这个“专家观点”。溶栓并非治疗终点而是治疗的一个阶段，大多数溶栓后患者在48小时已接受了PCI治疗，由于溶栓、抗凝药的联合应用等原因，患者的凝血状态已发生改变，且患者的缺血风险开始呈下降趋势，是否有必要转换为强效P2Y12抑制剂仍有待进一步探讨。我个人认为应谨慎看待仅凭“专家观点”做出的推荐。

    《国际循环》：新版ESC STEMI指南与2015版中国STEMI指南关于抗血小板治疗的推荐有所不同，您认为差异的原因何在？

    何奔教授：与新版ESC STEMI不同的是，2015版中国STEMI指南并未优先推荐强效P2Y12受体抑制剂，而在STEMI直接PCI（特别是植入DES）的患者中氯吡格雷的证据级别甚至高于新型P2Y12受体抑制剂，在溶栓患者中指南仅推荐了氯吡格雷。中欧指南之间的差异主要是源自基于不同种族人群的循证医学证据。ESC指南推荐新型P2Y12受体抑制剂主要基于欧美人群研究，这些研究中东亚人群所占比例非常低。例如，在PLATO研究中，东亚患者不足5%；TRITON-TIMI-38研究中，东亚患者仅不足1%。而中国指南的制定依据主要基于东亚人群的大量研究数据，包括PHILO、KAMIR-NIH、PRASFIT-ACS和ESTATE等。这些研究证实，东亚人群（包括中国）对抗血小板药物的反应与欧美人群存在明显不同。我们可以学习借鉴欧美指南的新进展、新趋势，但不应生搬硬套。希望我们能有更多中国证据来充实和完善自己的指南。

    《国际循环》： 如您所述，东亚人群与欧美人群在抗血小板治疗方面存在较大的种族差异。这些差异主要体现在哪些方面？

    何奔教授：总体而言，这种差异主要体现在抗血小板治疗窗右移上，即出血和缺血风险的差异。研究发现，东亚ACS患者PCI术后接受双联抗血小板（DAPT）治疗时，血小板反应性较高，但缺血事件发生率却较低，这一现象即著名的“东亚悖论”。而且，大量循证医学证据表明，与西方人群相比，东亚人群出血风险更高。CHARISMA研究显示，亚洲ACS患者抗血小板治疗的出血风险显著高于白种人（2.5% vs. 1.7%，P<0.001）（Am Heart J. 2009;157:658-665）。日本研究发现，PCI术后接受DAPT的患者严重出血发生率达6.5%，高血小板反应性患者大出血发生率更是高达15%（Circ J. 2010;74:679-685）。2014年世界心脏联盟（WHF）特别针对东亚ACS/PCI患者的抗血小板治疗制定了专家共识，充分提示东亚人群在抗血小板治疗方面确实存在一定特殊性。概括来说，与西方人群相比，东亚人群血栓风险较低，而使用抗血小板药物治疗时出血风险较高。

    《国际循环》：中国STEMI患者需要什么样的抗栓策略？在选择P2Y12受体抑制剂时需考虑哪些因素？

    何奔教授：中国STEMI患者应根据中国患者人群的自身特点而制定适合的抗栓策略，综合考虑有效性、安全性、经济性和依从性等各方面因素。在选择P2Y12受体抑制剂时，应充分权衡出血和缺血风险，选择抗栓疗效好且安全性高的药物，以使患者获益最大化。具体可参考2015年中华医学会心血管病学分会《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》推荐：

    ●STEMI直接/挽救性PCI患者：应给予氯吡格雷600 mg负荷剂量，以后75 mg/次，每日1次，维持治疗至少12个月(I，A)；或给予负荷量替格瑞洛180 mg，以后90 mg/次，每日2次，至少12个月(I，B)

    ●STEMI静脉溶栓患者：如年龄≤75岁，应给予氯吡格雷300 mg负荷量，以后75 mg/d，维持12个月(I，A)；如年龄＞75岁，则用氯吡格雷75 mg，以后75 mg/d，维持12个月(I，A)

    ●未接受再灌注治疗的STEMI患者：可给予任何一种P2Y12受体抑制剂，例如氯吡格雷75 mg、1次/d，或替格瑞洛90 mg、2次/d，至少12个月(I，B)

    ●STEMI合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者：建议应用氯吡格雷600 mg负荷量，以后每天75 mg(IIa，B)

    此外，新版ESC指南新增了关于静脉用P2Y12受体抑制剂坎格瑞洛的推荐。该药对P2Y12受体的抑制作用“速开速闭”，是抗血小板治疗的一个重要进展和趋势。但该药尚未在中国上市，希望其能早日到来，以满足临床需求。最后，我们希望积累更多的证据，使抗血小板药物的药理学优势转换为临床获益，此乃最终目标。