编者按：2018ESC年会在德国慕尼黑隆重召开，作为全球心血管领域最重要的学术会议之一，本次年会内容精彩纷呈。在心血管风险因素与预防部分，大会专设多个分论坛，从基础研究、临床试验和日常管理等多个角度对心血管风险因素的预防和管控等热点内容进行阐述和讨论。降脂治疗作为预防心血管疾病的关键措施，一如既往引人关注。但本次大会公布的EUROASPIRE研究最新成果显示，尽管他汀类药物已经广泛应用于临床治疗中，但目前全球的血脂控制情况依然严峻，LDL-C达标率持续低迷。中国的心血管疾病发病率一直呈现上升趋势，改善LDL-C的控制情况也成为临床亟待解决的问题。如何提高LDL-C达标率，《国际循环》特邀2018ESC组委会主席Stephan Achenbach教授就此进行阐述。

 

2018ESC组委会主席 Stephan Achenbach教授

 

　　降脂治疗在心血管保护中的地位无可动摇

 

　　Achenbach主席：在刚结束的ESC大会上，心血管疾病相关危险因素的管控成为大家关注的焦点。降脂治疗是心血管疾病二级预防的重要措施，同时，也在某些患者的一级预防扮演着重要角色，其在心血管风险预防中的重要性甚至超过阿司匹林。但是，目前临床最主要的问题是，仍然普遍存在患者血脂控制不佳的现象，LDL-C控制情况远未达到应有的程度，或者说指南推荐的水平。

 

　　LDL-C控制目标仍有降低空间，强化LDL-C目标会带来更大获益

 

　　Achenbach主席：目前，关于LDL-C控制目标值的设立争议颇多，是否越低越好，降至多少最为合适，作为医学领域的工作者，我们应注意时刻反思，现在采用的治疗目标的准确性以及能否满足目前真实的临床需要。

 

　　目前，临床仍应当坚持遵循指南推荐意见，确保患者能达到的LDL-C控制目标＜1.8mmol/L（70 mg/dl）。但过去一年中甚至更早的数据已经显示，如果进一步降低LDL-C控制目标，可能会为患者带来更大获益。Marc S等人的研究显示，在现有LDL-C标准的基础上，再降低LDL-C水平能带来更多获益，而获益人群并不局限于血脂异常的患者。这项研究是在胆固醇治疗试验合作研究（CTTC）的基础上开展的，以LDL-C每降低1mmol/L发生主要心血管事件的风险比（RR）为主要终点，主要心血管事件为冠心病死亡、心肌梗死、缺血性卒中或冠状动脉血运重建的复合终点。研究纳入LDL-C≤1.8 mmol/L（70 mg/dl）人群展开随机双盲对照试验，进行亚组荟萃分析。结果显示，LDL-C水平降低与主要心血管事件风险相对降低是一致的。非他汀类药物治疗试验中，患者的LDL-C普遍降低0.3~1.2 mmol/L11~45 mg/dl)，主要终点RR=0.79（95%CI：0.70~0.88)。所有患者的LDL-C水平中位数从基线时的1.6 mmol/L（63 mg/dl），降至最终的0.5 mmol/L（21 mg/dl），过程中并未出现显著的不良反应。这提示临床，目前的LDL-C控制目标也许可以进一步收紧，患者进行降脂治疗使LDL-C低于控制目标时，心血管风险仍然持续下降。该项研究已经发表于最新一期的JAMA杂志上。LDL-C控制目标可以再收紧，这个观点也已经得到相关领域很多学者的赞成。未来，我认为，随着高质量证据的不断涌现，欧洲指南会进一步降低LDL-C控制标准。

 

　　临床降脂治疗的达标率仍不乐观，联合治疗潜力巨大

 

　　Achenbach主席：众所周知，降低胆固醇水平，特别是LDL-C水平，能带来的心血管获益和临床价值在各个种族间是通行的。因此，我认为，控制LDL-C达标的重要性毋庸置疑，无需考虑种族因素，坚持降脂治疗对于中国人群亦非常重要。

 

　　本次ESC年会上公布了EUROASPIRE VI和V的新成果。EUROASPIRE系列研究针对欧洲地区展开，目前涉及21个国家。研究主要评估了CHD患者临床管理中对指南的遵循情况、心血管疾病预防管理的改善程度以及临床诊治策略是否合适，并希望以此对目前的指南推荐意见提供改善证据。

 

　　研究入组人群均为因CABG或PCI住院治疗6个月至3年的患者，其中2012~2013年进行的EUROASPIRE IV研究共入组6905例患者，2016~2017年进行的EUROASPIRE V研究共入组4793例患者，两次研究中，LDL-C≥2.5 mmol/L的患者比例分别为43%和36%（P＜0.0001），LDL-C≥1.8 mmol/L的比例分别高达82%和71%（P＜0.0001）。研究结果显示，所有CHD患者均应接受高质量的预防心脏病学干预措施，包括降脂治疗。此类患者面临的最大问题在于，尽管临床加强了对患者的血脂管理，但LDL-C的达标率依然很差。两次研究中，尽管他汀类药物的覆盖率均已达到85%以上（图1），但仍有3/4以上患者的LDL-C未能达到＜1.8 mmol/L的控制目标（图2）。此外，两次研究跨越的6年间，处方中给予的心血管疾病预防药物类型没有显著改变，其中，降脂治疗依然以他汀单药治疗为主。这提示临床，目前的降脂治疗方案可能存在瓶颈，对于患者的血脂管理也许应该采取更为积极有效的联合治疗方案。

 

图1. EUROASPIRE IV和V研究患者的药物使用情况

 

图2. EUROASPIRE IV和V研究患者的LDL-C控制情况

 

　　EUROASPIRE系列研究是针对欧洲人群展开的，但反应的血脂管理状况与其他国际研究的趋势相符，如何根据患者的实际情况制定合适的治疗方案，改善血脂管理的现状是值得大家共同思考的。我知道，中国也有自己的血脂管理指南，例如2016年更新的针对中国患者的《中国成人血脂异常防治指南》。里面同样认为LDL-C为首要干预靶点，应积极干预同时，考虑中国患者耐受情况，指南中建议患者使用中等剂量他汀与其他调脂药物（如依折麦布）联合治疗，可获得安全有效的调制效果。从个人角度而言，我也认为每个临床医生都应当立足于当地的实际情况，结合患者的个体特点选择适宜的治疗方案。对于中国临床而言，遵循中国指南，进行联合治疗，应当是确保患者LDL-C达标行之有效的途径。