编者按：9月20日，ISH 2018年会上发布了中国高血压防治指南修订版（征求意见稿）（以下简称：新指南），鉴于最新欧美指南中对高血压诊断标准的调整，大家都非常关注中国指南又将作出怎样的改变。新版指南发布后，我们看到中国高血压诊断标准维持140/90 mm Hg，不变的意义何在？本刊特邀北京大学人民医院孙宁玲教授进行了详细解读。

 

北京大学人民医院 孙宁玲教授

 

　　中国新版指南不变中有变

 

　　9月20日，在此次ISH大会的中国专场发布了2018年中国高血压防治指南修订版（征求意见稿），这体现了中国指南的制定重证据，重实践。中国新版高血压指南，与欧美指南相比，有其共性，也有其特性。近几十年来，中国积累了自己的临床试验证据，也积累了自己的临床实践证据。基于中国人群的特点，对一些指标进行修改，比如在危险因素中维持同型半胱氨酸作为危险因素。疾病中增加心房颤动，因为中国心房颤动发病率很高，而高血压可导致心房颤动，一旦发生心房颤动可直接导致卒中发生。

 

　　关于高血压的定义及标准，中国指南与欧洲指南非常相似，均为≥140/90 mm Hg，没像美国指南≥130/80 mm Hg。在治疗方面相对美国和欧洲推进的的是起始采用单片复方，中国指南没有很激进，在指南中提出仍建议1级高血压以及低危单药治疗，但2级以上高血压或高危患者起始联合治疗，在联合方案中建议使用单片固定复方，可以尽早使用。现在根据临床达标需求，提出这一更改。总之，中国是基于自己的临床观察，临床试验和需求来制定的指南。

 

　　140/90 mm Hg诊断标准，证据更充分

 

　　中国新版指南未如美国指南将血压诊断值降至130/80 mm Hg，而是维持原来140/90 mm Hg的诊断，但提到≥140/90 mm Hg为血压高值。在降压目标方面，可先降至140/90 mm Hg，根据患者的具体情况，如果可耐受可进一步降至130/80 mm Hg。从治疗目标方面，对临床医生提出一个要求，即尽可能将血压降至低水平。

 

　　美国高血压的控制率、知晓率、治疗率相对较高，其如果将血压从140/90 mm Hg降至130/80 mm Hg，实际上只覆盖3110万人。中国是高血压大国，覆盖的人群少、控制率低、人群大，如果中国指南将血压诊断值从140/90 mm Hg下移至130/80 mm Hg，将覆盖2亿多高血压患者。从这一角度考虑，降至130/80 mm Hg以下，中国的证据还不充足。目前，中国的循证医学证据都是基于140/90 mm Hg以下，因此，新版指南仍将中国的高血压诊断设定为140/90 mm Hg，而且分为了一、二、三级，这与欧洲指南很相似。

 

　　特殊人群的血压管理

 

　　卒中、冠心病和心力衰竭是非常重要的高血压合并症，即均为与血压密切相关的合并症。高血压伴卒中的患者，新版指南中强调，慢性稳定性卒中的血压目标是<140/90 mm Hg，要关注大血管病变，个体化治疗；急性卒中患者，包括出血性或缺血性，血压要高于200 mm Hg再进行治疗，如果为缺血性卒中需溶栓，血压要低至180/100 mm Hg才能溶栓。这些关键性切点和靶目标，为临床医生提供了一种武器，使其明白什么时候是关键，何时启动药物治疗，应该怎么治疗。

 

　　在冠心病患者的降压治疗方面，推荐以β受体阻断剂和RAAS系统抑制剂为基础的治疗。在RAAS系统抑制剂中，对冠心病和心力衰竭患者，优先推荐ACEI，如不能耐受则选择ARB类药物。推荐依据主要基于中国近几年参加的国际大型临床试验中ACEI的应用比例较高，比如以高龄、卒中后、糖尿病患者为对象的研究都是采用ACEI为基础的治疗，然后联合利尿剂，中国人群有近5000多人参与。正是由于这些临床试验，中国人群参与，为中国采用这一药物的优先推荐提供证据。另外，在高血压治疗中更强调器官保护和降低不良事件，在药物选择中更强调循证医学证据。