编者按：2019年1月18日，在第十届临床心血管病大会（CCC2019）暨第十六届中国冠心病介入沙龙（CISC2019）“球囊解析”专场，天津市胸科医院丛洪良教授为与会者阐释后扩张的目的与球囊选择。

 

天津市胸科医院 丛洪良教授

 

　　支架未完全扩张存在的风险

 

　　支架置入后如未完全扩张，会出现支架内血栓（亚急性）或支架再狭窄。药物洗脱支架（DES）置入后血栓和再狭窄的相关预测因素主要是扩张不充分和支架边缘问题（地理遗失、继发损伤等）。

 

　　POSTIT试验，旨在评价使用非顺应性球囊进行后扩张的必要性。研究结果显示，按照完全扩张的评估标准，即最小支架直径MSD/平均参考管腔直径≥90%，支架球囊阔的支架最佳释放比例仅为29%，支架未达到完全释放的比例为71%（N=182）。

 

　　影响支架血栓形成的因素包括抗血小板治疗相关问题、延迟的内皮化、支架贴壁不良及聚合物过敏或炎症等。

 

　　支架未完全扩张是亚急性血栓的重要原因，既往研究显示，亚急性血栓病例中支架未完全扩张的病例达78%。该研究比较15例DES支架内血栓的患者和45例无支架血栓患者，对照组的MSA显著大于血栓组（6.2 vs. 4.3），对照组的支架膨胀情况显著优于血栓组（85% vs. 65%）。支架未完全扩张也是支架内再狭窄的重要原因，研究显示，支架内再狭窄病例中支架未完全扩张的病例达20%。

 

　　后扩张的临床获益

 

　　低顺应性或非顺应性球囊可提供压力+扩张力，实现理想的支架梁贴壁，保证药物输送和吸收，并降低对周围组织的损伤。

 

　　对患者进行后扩张治疗能带来一系列临床获益，包括降低靶血管血运重建（TVR）发生率、降低靶病变血运重建(TLR)风险，以及常规后扩张可降低主要不良心血管事件（MACE）发生率。

 

　　IVUS结果显示，高压球囊扩张之后，与扩张之前相比，支架展开良好，最小官腔面积增加38%。

高压球囊扩张前后比较

 

　　CRUISE研究显示，在IVUS指导下进行后扩张，患者TVR风险降低44%。TULIP研究显示，6个月随访，IVUS指导组最小管腔直径MLD显著大于造影指导组，IVUS组的TLR发生率显著小于造影组。2014年的PASCERI研究中，将患者分为2组，其中279例患者进行常规后扩张，262例患者根据病变情况进行选择性后扩张，结果显示常规后扩张治疗能降低MACE（主要源于12个月TVR发生率降低）发生率。

 

　　与非顺应性球囊相比，半顺应性球囊在高压时会出现“狗骨头”现象或边缘效应。使用非顺应性球囊进行后扩张时，随压力增高，球囊体积的变化很小，在同样压力下比半顺应性球囊和支架球囊对病变的压力会更大。此外，非顺应性球囊高压扩张后能使支架实现最佳释放效果，显著改善支架的扩张情况。按照MUSIC研究标准，使用非顺应性球囊扩张后，SES的未完全扩张比例降低40%，PES的未完全扩张比例降低44%。Daniel等的研究显示，非顺应性球囊后扩张后，支架最佳释放率从33%增至67%。

 

　　非顺应性球囊后扩的适应症

 

　　支架置入前应评估患者情况，非顺应性球囊高压扩张适用于高阻力病变（含钙化、纤维化等）的患者。

　　支架置入后，如出现近端和远端参照血管的直径差距大、钙化病变和斑块负荷较大的病变、双支架分叉病变及支架内再狭窄等现象以及使用长支架的患者，均应进行非顺应性球囊高压扩张。