编者按：2019年美国新发布了AHA/ACC/HRS房颤管理指南（简称新指南），与既往指南相比，新指南作了哪些重要更新？其对我国的临床实践可产生哪些影响？6月14日，在2019东北心血管病论坛CCCP指南与共识工作委员会专场上，中南大学湘雅二医院周胜华教授团队的刘启明教授就此作了专题解析。

 

中南大学湘雅二医院 刘启明教授

 

 

　　2014年美国AHA/ACC/HRS指南及2016 ESC促使射频消融根治房颤得到广泛认可，强调“卒中和出血”双风险评估，抛弃抗血小板治疗预防脑栓塞的理念，并使左心耳封堵浮出水面，强调房颤的综合治疗（包括上游治疗）。这两大指南对我国房颤指南的出台具有重要的借鉴意义，促使中国风起云涌般开展房颤中心建设工作，掀起防栓抗栓的“人民战争”。

 

　　新指南基于新的循证医学证据对2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南进行重点更新；更接地气，注重解决临床实际问题；采用模块化格式编写，更简洁，更具有读者友好性；较之2016 ESC指南和2018年的中国指南，少有颠覆性更新。此外，新指南采用最新的COR/LOE（推荐级别/证据水平）系统，其中，证据级别LOE B被细分为随机临床试验的证据（B-R）和非随机临床试验证据（B-NR），C被细分为有限资料（C-LD）和专家共识（C-EO）。

 

 

 

　　1. 基于风险的抗凝治疗推荐

 

　　将抗栓改为抗凝，继2016 ESC指南之后再次否定抗血小板药物在房颤血栓事件预防中的地位。明确定义瓣膜性房颤为中度至重度二尖瓣狭窄或人工机械瓣膜存在情况下的房颤，此外，均为非瓣膜性房颤，可合并其他类型瓣膜病变（如轻度二尖瓣狭窄、二尖瓣返流、主动脉瓣狭窄和主动脉瓣返流等），扫除临床医生的困惑。此外，口服抗凝药（NOAC）新增成员依度沙班，并取代华法林房颤抗凝统治地位（NOAC预防卒中或血栓栓塞至少不劣于华法林，且出血风险更低）。

 

　　2. 非药物预防措施更新

 

　　新指南首次推荐经皮左心耳封堵作为房颤卒中预防的非药物策略之一，但目前推荐仅限于Watchman封堵器。

 

　　房颤的节律控制

 

　　1. 围复律期的栓塞预防

 

　　新指南基于新的临床试验结果，提高NOAC在房颤复律中的使用地位。一方面，建议持续48小时或更长时间的房颤或房扑患者或持续时间不清者，无论CHA2DS2-VASc评分和复律使用何种方法（电复律或药物复律），至少在复律前3周和复律后4周用华法林或NOAC抗凝，推荐级别从2014年的IIa 类上升为I类。对于持续时间少于48小时的房颤或心房扑动，CHA2DS2-VASc男性≧2分，女性≧3分，在复律前，尽早使用肝素、NOAC，复律后长期抗凝治疗；CHA2DS2-VASc评分男性为0分和女性1分，可在复律前考虑使用肝素、NOAC治疗，复律后不需口服抗凝治疗。

 

　　2. 心力衰竭合并房颤的导管消融治疗

 

　　新指南给予CASTLE-AF研究等结果，认为导管消融对于有症状的房颤合并左心室射血分数降低心力衰竭的患者可能合理，有助于降低死亡率和心力衰竭再住院率，并给予Ⅱ类推荐。但指南也强调这些研究存在局限性，所入选患者的群体相对较小且为高度选择。新指南对导管消融部分仅此一条更新，这说明房颤导管消融方面的进展仍处在瓶颈期。举世瞩目的CABANA研究结果再次引发房颤导管消融治疗是否优于药物治疗的争议。未来，房颤导管消融的进展仍有待于更多新的基础研究、手术方式与消融能源及大规模临床试验的突破。

 

　　ACS合并房颤的抗栓治疗一直是临床决策的难点，也是临床医生关注和争议的焦点。新指南关注出血风险的预防，明确指出双联抗栓替代三联抗栓以降低出血风险合理（Ⅱa类推荐），而三联抗栓4~6周可向双联抗栓过渡（Ⅱb类推荐）。相较于2016 ESC指南，其更简单、便于临床操作。

 

　　房颤房扑的设备监测

 

　　指南新增内容，建议对于已安装植入式电子设备的患者，记录到心房高频率心律失常事件时，应进一步评估，明确是否存在临床上的房颤，以指导临床决策（I， B-NR）。对于体外房颤监测结果不明确的隐源性卒中患者，建议考虑植入心脏监测仪以优化无症状房颤的监测（Ⅱa， B-R）。

 

　　减重

 

　　指南新增内容，认为肥胖与心房电解剖重构和房颤相关。随机对照研究显示，对于患症状性房颤的肥胖人群（BMI＞27 kg/m2），有计划的体重管理，可减少症状严重程度和时间、减少房颤发作累积时间。另有观察性研究显示，减重可延缓房颤进展甚至逆转房颤类型。

 

　　在华法林时代，我国房颤抗凝治疗表现为知晓率、用药率及达标率三低。这是我国卒中率居高不下的重要原因之一。随着各指南对NOAC推荐级别的不断提升，加之日后相关政策的颁布，有望通过普及NOAC应用改变我国房颤抗凝治疗不足的局面，实现房颤卒中事件的大幅降低。左心耳封堵在我国指南中的推荐级别为Ⅱa，在欧美指南为Ⅱb，目前，有关其最适合人群和围术期抗栓均仍有争议。未来，有必要开展更多临床研究。