编者按：当地时间2019年8月31日，欧洲心脏病学学会（ESC）年会在法国巴黎正式召开。除发布5项指南更新外，大会的临床实践内容也引人入胜。来自西班牙圣迭戈大学临床医院的Rafael Vidal-Perez教授以血脂代谢异常为题，介绍自己处理此类问题的临床经验。
西班牙圣迭戈大学临床医院 Rafael Vidal-Perez教授
患者基本信息
西班牙女性，50岁，已婚，育有2子；
近期测量结果提示其血压升高但不确定是否为高血压（该患者入院测量血压期间非常紧张，对结果可能产生影响）；
曾被告知其高血脂，但本人并不确定（本人有高血脂家族史）；
重度吸烟（25支/天）；
早发性CAD家族病史（父亲50岁时出现相关疾病症状）；
无调脂药物治疗和降压药物治疗；
目前口服避孕药。
临床表现
血压平均值（每日测量3次）：160/90 mm Hg（RA），155/88 mm Hg；
脉搏：70 bpm；
体重：80 kg；
身高：160 cm；
BMI：31.2 kg/m2；
LDL-C：4.7 mmol/L（182 mg/dl）；
呼吸音正常，无异常杂音；
心音正常，无杂音或附加音；
无外周性水肿；
外周脉搏正常。
容易忽视的问题
01、依据最近更新的2019版ESC指南，该患者的心血管风险级别如何？
根据糖尿病患者的心血管风险分级——
极高危：糖尿病合并CVD或出现其他靶器官损害、3种及以上主要危险因素、早发长病程（＞20年）T1DM的人群；
高危：糖尿病病程≥10年且无靶器官损害及其他危险因素的人群；
中危：年轻（T1DM＜35岁，T2DM＜50岁）且病程＜10年的糖尿病人群。
该患者属极高危人群。
02、该患者的LDL-C控制目标是多少？应采取何种治疗策略？
根据2019版欧洲指南的推荐意见，该患者的初始LDL-C水平为4.7 mmol/L（182 mg/dl），极高危人群应将LDL-C的绝对值降低60%以上，控制在1.9 mmol/L(72 mg/dl）以下。
建议采取生活方式改变和降压、降脂、降糖药物联合治疗方案，每日具体可参考：阿司匹林100 mg，普拉格雷10 mg，比索洛尔2.5 mg，缬沙坦160 mg/氨氯地平5 mg，二甲双胍1000 mg，达格列净10 mg，阿托伐他汀80 mg/依折麦布10 mg。
ACS发作后，患者接受上述方案治疗。6周后，测量结果显示，LDL-C水平降至1.6 mmol/L（62 mg/dl）。
03、该患者的风险级别、LDL-C控制目标和恰当的治疗策略是什么？
根据2019版欧洲指南的推荐意见，ASCVD患者属于极高危人群，应将LDL-C水平控制在1.4 mmol/L(55 mg/dl）且自基线降低至少50%。降脂治疗坚持3个月后，如出现新的胸痛症状，应增加PCSK9抑制剂治疗。
04、在新指南颁布后，此类患者的LDL-C控制目标是多少？
根据2019版欧洲指南的推荐意见，对2年内出现心血管事件二次发作（两次发作疾病种类可不相同）的ASCVD患者而言，在进行最大剂量他汀治疗的基础上，应将LDL-C水平控制在1.0 mmol/L（40 mg/dl）以下。