越来越多的研究表明，2019新型冠状病毒（COVID-19）感染导致血栓相关风险，增加死亡率。当前新冠血栓风险报道多见于重症感染患者，静脉血栓，包括下肢深静脉血栓，肺栓塞等，较少关于系统性血栓的报道。抗凝药物在新冠患者的使用价值，如不同程度新冠感染患者，恰当的抗凝药物选择（抗凝药物类型及剂量）等尚不明确。事实上，许多临床因素可能影响血栓及出血风险，进而影响抗凝策略，这些因素包括新冠感染本身，患者合并疾病，有创操作或手术，治疗新冠肺炎的相关药物（如抗病毒，抗生素，中药，免疫调节药物等）以及抗凝药物等。中国人民解放军总医院陈韵岱教授团队开展的一项研究入选今年ESC Late-Breaking Science重磅研究，这也是为数不多的中国研究在心血管领域世界级的重要会议上进行报告、交流。这项研究旨在调查新冠患者系统性及静脉血栓、大出血及死亡率，相关危险因素，平衡血栓、出血等因素后，抗凝药物对不良事件的作用。此外，在ESC 2019年会上，陈韵岱教授团队开展的一项创新技术研究得到了国际学术界的广泛瞩目和盛赞，今年又取得了哪些可喜成果呢？让我们一睹中国风采吧。

 

　　该项工作与武汉协和医院李文成、熊京博士共同完成，研究者回顾性分析2020年1月8日~4月7日在武汉协和医院住院治疗的新冠患者。1132例新冠感染患者，排除7例不完整记录患者，共有1125例患者进入最后分析。所有新冠患者的诊断符合中国国家卫健委发布的新型冠状病毒肺炎诊疗方案第六版，包括流行病学史，临床症状，肺炎影像学特征，血常规，病原学检查等。5个影响血栓及出血的因素：新冠感染严重度，合并疾病，有创操作/手术，新冠相关治疗（包括抗病毒，抗生素，免疫调节剂，中药等）及抗凝治疗被评价。一级终点事件为血栓、大出血及全因死亡复合终点，次级终点事件为住院期间血栓（包括系统性血栓，静脉血栓），大出血，及全因死亡事件。

 

　　该组新冠患者平均年龄58岁，30%患者为65岁以上老年人，平均随访21天。1）合并疾病：高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病是常见的合并疾病。2）新冠感染情况：入院时平均呼吸频率为22次/分，平均心率91次/分，93.8%患者淋巴细胞> 4000/dl。3）手术：2.9%患者接受各种手术，包括神经外科，骨科，普外，妇产科等手术。4）新冠肺炎相关治疗：78.1%使用中药治疗，70%接受抗病毒药物（62.5%为阿比多尔），55.0%使用免疫调节剂，51.8%使用抗生素，18.0%使用激素治疗。5）抗栓治疗：共有22.1%患者接受抗栓治疗。其中，7.7%使用口服抗凝药物（其中94%使用非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂），18.6%使用胃肠外抗凝，4.2%同时口服抗凝剂胃肠外抗凝，9.4%抗血小板药物治疗。

 

　　新冠感染患者发生院内血栓、大出血（血红蛋白下降超过≥ 2 g/L， 或需输注2个单位红细胞，或颅内等重要脏器出血）、死亡率分别为7.3%，11.4%及8.1%（图1）。系统性血栓是继静脉血栓之后的血栓事件。在血栓事件患者中，30%患者同时发生出血事件。在校正19个临床危险因素（包括新冠感染严重度，合并临床疾病，抗病毒、抗生素、中药和免疫调节药物等），年龄是所有临床事件的独立危险因素。口服抗凝药物及胃肠外抗凝药物均降低血栓风险，其中，胃肠外抗凝治疗降低血栓、大出血及全因死亡复合终点事件（图2）。

 

图1. 1125例新冠肺炎患者院内不良事件

 

图2. 校正19个临床因素，胃肠外抗凝治疗降低胃肠外抗凝治疗降低血栓、大出血和全因死亡复合终点事件

 

　　在新冠重症感染患者中，严重炎症反应是激活凝血系统的主要驱动因素。当前研究表明，除新冠感染本身，几种合并的疾病，如高血压、心房颤动、心力衰竭、外周血管疾病、癌症、慢阻肺、肾功能损伤等均增加血栓风险。此外，该组队列系统性血栓也不少见，提示即使在新冠感染轻症、普通型患者中，抗栓策略应包括系统及静脉血栓事件预防。

 

　　此外，亚组分析显示，心房颤动/异常心脏节律增加系统性血栓风险。有报道新冠肺炎相关心律失常发生率为17%~44%， 其中，心房颤动是常见的合并心律失常。事实上，炎症可能诱发心房颤动及心房颤动相关血栓，在新冠患者中及时监测出心房颤动，恰当的抗凝预防将有助于防治血栓并发症。

 

　　目前，尚未见针对新冠相关的大出血事件报道。当前新冠患者队列显示，院内大出血事件率为11.4%，出血风险与新冠感染严重程度及外科有创操作有关。重症新冠感染导致的多脏器功能下降、肝功能损伤独立预测同时发生血栓及出血事件。当新冠患者发生肝功能损伤时，提示血栓及出血风险均高危。

 

　　本研究证实，新冠感染患者可能同时出现血栓及出血高危以及死亡风险。在校正基线合并疾病，有创操作，新冠感染程度及新冠相关治疗后，抗凝治疗，尤其胃肠外抗凝治疗将减低住院期间血栓、出血和死亡复合终点事件。心房颤动是新冠患者系统性血栓的独立危险因素，提示新冠患者需及时监测出心房颤动，予以恰当的抗凝预防。

 

　　致谢：

 

　　诚挚感谢武汉协和医院李文成，熊京，对本项工作的完成有同样的贡献。

 

　　— 陈韵岱教授团队系列研究ESC精彩回顾 —

 

　　欧洲心脏病学（ESC）年会是世界上规模最大、最具影响力的心血管学术会议。在今年的这场全球瞩目的心血管领域奥林匹克盛会上，陈韵岱教授团队的这项研究也及时反映了COVID-19疫情的特殊背景，成为本次ESC大会上为数不多的来自中国的Late-Breaking Science。

 

　　这并不是陈韵岱教授团队第一次在ESC国际舞台上传递中国原创研究的声音。2019年ESC大会上，陈韵岱教授及郭豫涛教授报告了基于光电容积脉搏波（PPG）mHealth 技术筛查房颤研究（HUAWEI Heart Study系列研究之MAFAⅡ研究）结果，受到国际学术界的广泛瞩目，成为ESC中最具影响力的中国原创研究之一。世界心脏联盟前任主席、美国心脏协会前任主席Sidney Smith教授盛赞“这项研究将改变既往对于房颤筛查的认识，是一项具有深远意义的重磅级研究”。

 

 

　　专家简介

 

 

　　陈韵岱，中国人民解放军总医院研究生院院长，心血管病学部主任、全军老年心血管病研究所所长，主任医师、教授，博士生导师。全军心血管内科专业委员会主任委员、FACC、FESC。担任Journal of Geriatric Cardiology杂志（SCI收录，IF2.49）主编。牵头国家“十三五”重点研发计划等国家及省部级课题14项，获国家专利5项，实用新型专利9项，以第一或通讯作者发表5分以上SCI论文20余篇，最高IF 18.6。2019年获国家科技进步二等奖，获总后勤部科技银星、享受国务院特殊津贴，荣立个人三等功1次，获“国之名医--优秀风范”荣誉称号。