中国医学科学院阜外医院 朱俊
ESC2020大会公布了引人注目的IMPACT-AFib试验的结果。其阴性结果令人遗憾，但这一研究的努力还是给我们留下了思考的空间。
IMPACT-AFib的主要情况
研究背景——房颤患者抗凝治疗普遍不足
随着人口老龄化，心房颤动（房颤）的患病率逐年增加。由于房颤有多种不良结局的可能性（增加死亡率，心源性卒中，心功能不全，血管性痴呆，生活质量下降等），使其成为对广大患者健康的一大威胁。与房颤相关的心源性卒中发生率高，预后差。所幸现在已经有了十分肯定的治疗方法，即抗凝治疗，可以大幅度地减少卒中和体循环栓塞的发生率。随着非维生素K拮抗剂——新型口服抗凝药（NOAC）的问世，抗凝治疗越发简单和安全。
虽然如此，迄今为止各项有关房颤的注册研究都发现抗凝治疗的使用率不高（在发展中国家更是如此），即使在美国，需要抗凝的患者也只有50%~60%使用了抗凝药。其原因可以多种多样，如患者不了解抗凝治疗意义，医生对抗凝治疗认识不足，对出血有顾虑，当然也有医疗体制方面的原因。如何改善抗凝治疗不足的问题，是大家议论颇多的话题。虽然各方面在医学教育和患者知识普及方面做了不少工作，但似乎难以达到广泛普及的程度。IMPACT-AFib就是在这样的背景下进行的。
研究设计——邮件教育是否提高NOAC比率？
该研究利用官方医疗网络平台，对需要抗凝的患者及其医生进行结构化的教育（发送邮件），探索这一方法是否可改善房颤患者的抗凝治疗率。这是一项由美国食品药品管理局（FDA）资助的研究，并使用了FDA的Catalyst的数据库和网络系统进行的试验。Catalyst是FDA旗下的一个网络系统，可以记录患者和医生在医疗行为中的相互关系。这是第一次利用该系统进行随机临床试验。
研究纳入年龄大于30岁的房颤患者（两次在医保报销记录中证实），CHA?DS?-VASc评分≧2分，过去6个月内没有出血，12个月内没有使用抗凝药。符合入选标准的患者被随机分为两组：一组是干预组，患者和其诊治医生在随机后将收到一份邮件，上面对房颤的危害，抗凝必要性，方法，注意事项等进行知识普及，并且通过网络将医生与患者联系起来，以便能进行抗凝治疗。另一组是常规治疗组，患者按一般医疗程序接受治疗（也称后期干预组，在课题结束时接受与干预组一样的知识普及）。所有患者随访12个月。主要终点是一年内开始接受抗凝治疗的比率。抗凝治疗是从抗凝药医保报销或INR检测确定。次要终点包括开具抗凝药覆盖的时间，试验结束时（1年）接受抗凝的患者比率，因卒中和出血住院，以及全因死亡。23 546例和23 787例房颤患者分别随机进入干预组和常规治疗组。平均随访超过420天。患者平均年龄77岁，平均CHA?DS?-VASc为4.5分。两组基线特征具有可比性。
研究结果——邮件教育似未建功
研究的主要终点，即一年内开始接受抗凝治疗的患者，在干预组和对照组中分别为9.89%和9.80%，两组比较无统计学差异（OR=1.01，95%CI：0.95~1.07）。任何次要终点都没有显示两组的差异。事后按不同时间分析，在42天的时候，似乎干预组有更多患者接受抗凝治疗的趋势。研究结论是此种早期一次邮件的干预方式对提高抗凝治疗率没有效果，总体抗凝治疗率仍然很低。早期干预组接受抗凝例数较高提示可能需要多次发放邮件。
研究点评
普及抗凝教育——患者、医生都需要
以往的文献中曾报道，在医生层面，抗凝知识，以及与患者沟通抗凝治疗利弊的能力都存在较大的缺口。在患者层面，即使在NOAC的临床试验中，仍有超过20%的患者停药，而其中与不良事件相关的只有5%左右。因此最近的各项指南都强调需要对患者和医生进行有关知识的普及。曾有IMPACT试验，进行的是多次面对面教育方法，最后取得了改善治疗率的结果。很显然，仅仅一次邮件，指望改善一年的治疗率是不太现实的。课题发现干预早期接受抗凝治疗较多，也说明知识的普及需要不断强化。
采取适当干预——因人而异很重要
IMPACT-AFib入选标准中，要求纳入需抗凝、但在入选前12个月的时间内没有接受抗凝的患者。课题就此在筛选时排除了超过70%已经接受抗凝的患者。剩余符合入选标准的患者为什么在12个月期间没有接受抗凝治疗？目前没有这方面的数据，但这其中必有各方面的原因，也可以说这一课题入选的是启动抗凝比较困难的人群，或是合并各种不利于抗凝的疾病，或是患者的依从性不好，或是有医疗体制方面的原因等等。对这样的患者人群，可能需要比一般房颤患者做更多的工作才能开始抗凝治疗。医生和这些患者的沟通，就不能仅仅局限在房颤这一点上。最新指南都强调房颤危险因素控制，基础疾病处理，动态评估风险，甚至需要多学科合作。与患者的沟通，使其充分了解抗凝治疗的意义，对于接受抗凝并保证依从性起关键性作用。而这些更加个体化的沟通内容，是否能从一份邮件中解决，确实是一个值得商榷的问题。
确保人群覆盖——体系建设很必要
IMPACT-AFib课题的结果虽然是阴性，但本课题开创了由管理部门主导，利用大数据和网络平台进行随机试验的先河，证实这种模式是可行的。这一点值得充分肯定。对心血管疾病，以往的循证医学证据已经十分充分，但其执行状况大多不十分满意。无论是医生个人、单位、团体或企业，都难以单独进行具有代表性而无明显偏倚的大规模的临床研究，探讨治疗策略普及的障碍以及改善的路径。IMPACT-AFib的成功开展，为我们解决这一问题找到了一条新路。当然，这需要管理部门、医学团体、网络平台和企业的通力合作。在开展这种类型的研究中，也可以找到结构化的改善治疗的模式，将有利于在更大的人群中推广。这种模式可以在医疗资源完整，医疗网络发达的国家进行大规模有代表性的研究，但在精准医疗和个体化方面将遇到挑战。如何把结构化的知识普及与患者个体病情结合起来，是必须解决的问题。
借鉴研究思路——结合国情找突破
IMPACT-AFib课题是在发达国家开展的，但在课题入选的需要抗凝的房颤患者中，一年内也只有不到10%的患者开始接受抗凝。说明如何提高房颤抗凝治疗率是一个全球性的普遍问题。在其他国家，特别是发展中国家情况如何？令人担忧。我国近些年来的资料证实，在广大医务人员的不断努力下，房颤抗凝治疗有了长足的进步，有些注册研究甚至报道了接近50%的抗凝治疗率。但这是否为我国有代表性的数字？如果我们能进行涵盖全国各地区，各种不同人群（特别是农村人群）的研究，可能会得出不太一样的结果。我们也期盼我国能早日开展类似的工作，以提高房颤管理的质量，最终造福于广大患者。
专家简介
朱俊 中国医学科学院阜外医院主任医师，博士生导师，急重症中心顾问专家。