编者按：我国三尖瓣反流（TR）介入治疗逐步开展，传统分级方式已无法满足介入治疗围术期评估需求，与二尖瓣反流相比，TR介入治疗的超声心动图引导更具难度。在第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）上，来自复旦大学附属中山医院的潘翠珍教授从五个方面详细解读了《三尖瓣反流介入治疗的超声心动图评价》中国专家共识，让参会者对于如何更好地应用超声心动图指导TR介入治疗有了更全面的认识。

 

 

    目前，我国三尖瓣反流（TR）的介入治疗已逐步开展。此外，多项研究表明，TR传统分级方式已经无法满足介入治疗围术期的评估需求。为促进国内对TR患者的及时干预，并为未来TR介入治疗提供全面、客观、实用的评价依据，协作组基于最新临床证据，编写了《三尖瓣反流介入治疗的超声心动图评价》中国专家共识。

 

 

    TR的病因可以分为原发性与继发性两大类，其中后者比例高达90%（图1）。实际上，临床实践中介入治疗能获得较好疗效的是，与左心相关（左心室功能障碍及左心瓣膜病）的TR以及房颤引起的TR。从病理生理学上来看，TR的发病与瓣环扩张及瓣叶拴系有关。

 

图1. TR的病因

 

 

    采用超声心动图评估三尖瓣时，二维切面的探头角度会影响瓣膜的判断，无法同时看到三尖瓣的前叶、后叶及隔叶三个瓣叶。3D TEE则能从右房面及右室面清晰显示三尖瓣的三个瓣叶。其中，从心房面看TR时，外科视野既可清晰显示三个瓣叶，又可清晰显示周围关键解剖结构（无冠窦、冠状静脉窦开口）（图2）。上述外科视野切面、冠状面、矢状面、横切面及经食管中段四腔心切面（0?）、经食管中段大血管短轴X-plane切面（70?）都是TR介入手术中常用的切面。

 

图2. 3D TEE心房面外科视野

 

 

    TR定量评估可分为无反流、轻度、中度、中重度、重度、极重度和巨量/瀑布样7个等级。中度与中重度、重度与极重度的细分标准见图3。概述而言，超声心动图评估TR严重程度的指标主要包括缩流颈宽度、近端等速表面积法(PISA)估测有效反流口面积(EROA)或经胸超声心动图(TTE)下描记缩流颈面积(VCA)、多普勒容积法估测EROA或经食管超声心动图(TEE)下描记VCA、反流量、反流分数。需要注意的是，大反流口、低流速时，PISA法可能会低估EROA。因此，采用二维PISA法时应使用校正系数或采用三维PISA。与之相比，容量法测量反映的是整个收缩期内的反流情况，故在非全收缩期反流中不会发生高估问题。另外，需要注意的是，TR可随时相变化，在早期、中期、晚期并不一样。因此，TR的评估非常复杂和具有难度。

 

图3. TR反流定量评估流程图

 

 

    最后，潘教授通过一个实践病例分享了2DTEE及3DTEE在经导管三尖瓣修复术K-ClipTM系统中的应用。她指出，在采用K-ClipTM系统行经导管三尖瓣修复术时，首先应将K-ClipTM系统系统输送到位（颈静脉穿刺后，穿导丝送入上腔静脉；然后右冠置入导丝；再沿颈静脉导丝将输送系统送达上腔静脉出右房口）。其次，需调整输送位置和方向，在2DTEE、3DTEE引导下将输送系统前端靠近三尖瓣瓣环前后瓣叶交界处，并在2DTEE、3DTEE引导下于三尖瓣瓣环上攻入2DTEE、3DTEE引导的锚定件。然后，在3DTEE引导下打开夹合臂至最大，并与三尖瓣瓣环切线平行，然后对三尖瓣瓣环进行夹合。最后，要做好术后评估，评估TR程度是否减少2+以上，并观察夹合器的位置、固定情况、有无并发症。若上述条件都满足，则可解脱夹合器和锚定部件，退出导管鞘和输送系统。