编者按：2021欧洲心脏病学会（ESC）年会公布了ACST-2研究结果，比较支架置入术与内膜剥脱术治疗无症状颈动脉严重狭窄，本刊特邀中国医学科学院阜外医院蒋雄京教授点评。
对于无症状的严重颈动脉狭窄患者，到底应采取什么样的血运重建策略？选择颈脉动支架置入术（CAS）还是颈动脉内膜切除术（CEA）？虽然上述两种干预可改善患者的血流，但对卒中及预后的长期影响尚不清楚。临床注册研究数据已显示，每种选择都会导致约1%的致残性卒中或死亡风险。因此，有必要开展随机对照研究比较上述二种干预策略对卒中的长期预防效果。
ACST2研究是一项比较CAS与CEA的多中心随机对照临床试验。研究于2008年1月15日至2020年12月31日期间从130个中心入选医师及患者均同意行血运重建手术干预的3625例严重（直径狭窄≥70%）单侧或双侧颈动脉狭窄无症状患者，将其随机分配至CAS组（n=1811）和CEA（n=1814）组。于术后一个月及随后每年随访一次，平均随访5年。两组患者的依从性及药物治疗均良好，有较好的可比性，无统计学差异。
围手术期共计1%的患者发生手术相关致残性卒中或死亡，其中CAS组15例，CEA组18例；2%的患者发生非致残性手术相关卒中，其中CAS组48例，CEA组29例（表1）。进一步分析显示，随访期间两组患者的非手术相关的致死性及致残性卒中Kaplan-Meier估计值为2.5%；CAS组与CEA组的任何卒中发生率分别为5.3%和4.5%（两组相比较无显著统计学差异，RR=1.16，95%CI：0.86~1.57，P=0.33，图1）。
表1 首次颈动脉手术30天内死亡、中风、心梗的发生率
图1 CAS和CEA两组5年预后的Kaplan-Meier估计值
上述结果提示，对于无症状严重颈动脉狭窄患者，CAS与CEA手术相关的严重并发症的发生率相当，均非常少见；对致残性/致死性卒中的长期影响也相当。
综上可见，对于无症状的严重颈动脉狭窄，CAS与CEA手术相关致死/致残性及非致死/致残性卒中相当。鉴于该研究的样本量大，随访时间长，随机对照方案严谨，且结果与真实世界的情况差不多，故结论非常可靠。其结果改变了既往有些研究所认为的CAS相对风险大、CEA相对风险小的观念。
因此，临床实践中，对于无症状的严重颈动脉狭窄患者，鉴于在当前强有力一级预防药物干预下其远期发生致死/非致死性卒中的风险已较低，要首先评估是否有必要行血运重建。对于需要行血运重建者，无需纠结到底应选择CAS还是CEA，只需根据患者的基本情况、病变解剖特点、两种手术的禁忌证/相对禁忌证，进行手术方式的选择即可。当然，具体到手术的实施，手术团队首先需要考虑术者对哪种术式更有经验、成功率更高；其次，要考虑患者的术式意愿。
专家简介
蒋雄京教授
中国医学科学院阜外医院心内科主任医师，血管病中心副主任。
亚太介入心脏学会周围血管病组常委
中华高血压杂志常务编委
中国高血压联盟常务理事副秘书长
中国医促会难治性高血压与动脉病分会主任委员
中国循环杂志编委
美国高血压学会会员
北京医师协会心血管病分会常务理事
国际高血压学会会员
国际血管内介入治疗专家学会专家
北京健康促进会难治性高血压与周围动脉病专业委员会主任委员