中国医学科学院阜外医院 蒋雄京
编者按：肾动脉交感神经射频消融术（RDN）是当前高血压患者管理领域最热门的话题，经过十五年的发展，不同人群、维度和方法的循证医学证据均证明RDN疗法是一种安全、有效、可持续降压的介入疗法。近日召开的ESH 2022上公布了两项RDN疗法相关研究，使之再次成为焦点，本刊特邀中国医学科学院阜外医院蒋雄京教授深入评析SPYRAL HTN-ON MED试验长期结果。
研究报告了SPYRAL HTN-ON MED试验36个月随访的结果，并引进了一个降压指标——血压达标时间占比（TIME IN BLOOD PRESSURE TARGET RANGE，TTR），即患者的血压达标时间在研究全程随访中的时间占比。因为目前已发表的几个RDN治疗高血压的假手术对照随机临床研究，一般3个月就发表中期结果，6个月或12个月研究结束。研究结束之后，单盲变成开放研究，医师和患者都可知道患者在哪一组，随后的随访中人为干扰因素可能增加，结果可信度下降。因此，RDN的长远期安全性和有效性是大家更关心的问题。
从目前在主流专业杂志上发表的七个假手术对照的RDN治疗高血压随机临床试验结果看，数据汇总分析上，服降压药和不服降压药的患者共1368例，24小时动态血压下降RDN组较假手术组多3.61/1.85 mmHg，有统计学意义，但降压平均幅度不大（见图1）
图1
SPYRAL HTN-ON MED 是降压药锁定的研究，6个月时RDN组较假手术组24h动态血压收缩压下降多7.4 mmHg，随后进行了36个月的随访。36个月随访流程安排见图2，在研究第6个月达到主要终点研究结束，降压药根据临床需要可以变化。12个月时开盲，24个月时允许假手术组的病人如果愿意可以交叉行RDN。可见，12个月以后的随访是开盲的，尽管作者声明采用盲法终点分析，但干扰不容忽视。
图2
另外，关于研究随访24h动态血压脱离率对数据影响也是需要关注的问题，如图3所示，二组均超过了10%，假手术组在24个月时超过50%。
图3
研究同时报告了二组病人的服药情况。随访期间，患者在研究的每一个节点进行尿液的降压药分析，但在非研究节点没有随机抽样尿液分析，由患者自己报告服药依从性。总体上，36个月时服药依从性RDN组为77%，假手术组为93%，二组的服药种类和服药负荷在随访过程中基本上无统计学差异（见图4）。
图4
这个长期研究最关键的数据——24小时动态血压变化显示，降压幅度在随访的6个月、24个月和36个月，RDN组较假手术组均有统计学意义的明显优势（图5-7）。
图5
图6
图7
在安全性终点事件方面，36个月随访中没有显著统计学差异。
从统计学角度讲，研究的局限性显而易见，仅80例的样本量，统计效能非常有限，只能说是一个先导研究。另外，作者也指出这个研究干扰因素多，比如服药情况，虽然有对随访节点进行尿液降压药分析，但在其他时间点根本无法了解具体的服药情况。此外，影响血压的其他因素，例如运动、盐摄入量、体重指数变化等情况也并不清楚，这些显然会对血压产生比较大的影响，尤其是小样本研究。
研究结论为SPYRAL设备行RDN治疗高血压长期安全有效，其疗效独立于伴随的降压药物，可以推荐用于难治性高血压的辅助治疗。总而言之，这个研究为RDN治疗难治性高血压的长期安全性和有效性提供了宝贵的数据，增强了临床应用的依据，但我们仍需要设计更好、更严格、更大样本量的多中心随机临床试验，并进行长期随访进一步验证。
专家简介
蒋雄京教授
中国医学科学院阜外医院心内科主任医师，血管病中心副主任。
亚太介入心脏学会周围血管病组常委
中华高血压杂志常务编委
中国高血压联盟常务理事副秘书长
中国医促会难治性高血压与动脉病分会主任委员
中国循环杂志编委
美国高血压学会会员
北京医师协会心血管病分会常务理事
国际高血压学会会员
国际血管内介入治疗专家学会专家
北京健康促进会难治性高血压与周围动脉病专业委员会主任委员