高血压联盟（中国）
中国医学科学院阜外心血管病医院
卫生部心血管病防治研究中心

    自2003年《欧洲高血压治疗指南》发布后，国际上完成了一系列有价值的大规模随机对照临床试验，为高血压的治疗提供了许多证据。有些汇总分析报道了β受体阻滞剂治疗高血压效果，英国指南则把β受体阻滞剂排在降压药选择的第四线。面对新的证据和争议，ESH和ESC联合发布了2007年《欧洲高血压治疗指南》。目的是客观公正地推荐高血压的处理。指南主要作用是教育性的，而不是为个体治疗提供处方。

    1.总体印象与变化
    新指南有关高血压定义、诊断评估，治疗原则总体上讲与2003年指南相似。但也有不同之处：
    ⑴ 观察性研究提示收缩压（SBP），舒张压（DBP）和脉压（PP）均与心血管危险相关。但DBP低于60-70mmHg可能增加危险。
    ⑵ 指南强调根据心血管总危险进行危险分层，以决定治疗措施。总危险包括了血压水平，伴发心血管危险因素，靶器官损害（TOD）、糖尿病，心脑血管病及肾脏病。
    ⑶ 新增加的评估指标
    危险因素中增加了空腹血糖5.6～6.9mmol/L；TOD中增加了颈－股脉搏波速（PWV）>12m/s，踝臂血压指数（ABI）<0.9，低的肾小球滤过率（<50ml/min-1/1.75m2）或肌酐清除率（<60ml/min）。
    ⑷ 单列出高危/极高危的标准.
指南特别将高危/极高危的标准列出，强调对高危/极高危对象的关注，便于临床医生评估。高危/极高危包括以下任何一项情况：
    a.SBP≥180mmHg及/或DBP≥110mmHg
    b.SBP>160mmHg伴DBP<70mmHg
    c.糖尿病
    d.代谢综合征
    e.≥3个心血管病危险因素
    f.有1种或1种以上亚临床靶器官损害
    ■心电图示左室肥厚或超声示左室肥厚（尤其是向心性肥厚）
    ■超声示颈动脉内膜增厚或斑块
    ■动脉僵硬度增加
    ■血肌酐中度升高
    ■肾小球滤过率或肌酐清除率低下
    ■微量白蛋白尿
    g.确认为心血管病或肾脏病

    ⑸ 列出靶器官损害标志物的预测价值，可用性和价格
    靶器官损害标志物包括心电图、超声心动图、颈动脉内膜厚度、动脉硬度（PWV）、踝臂血压指数、微量白蛋白尿、肾小球滤过率或肌酐清除率等。
    ⑹ 血压测量的标准化
    血压测量包括诊室血压、动态血压、自测血压三种方式。强调按标准化方法测量血压。

    表1 高血压患者不同测量方式的血压阈值（mmHg）

    2. 高血压治疗的证据
    指南着重介绍了高血压治疗的证据。推荐药物治疗时要考虑到抗高血压治疗有益证据的强度，大规模随机临床试验评估的致命和非致命性事件是目前最强类型的证据，但也有一定局限性。
    为获得临床试验的最大把握度，常入选老年或高危病人，而无并发症的年轻人多很少入选。试验疗程一般4～5年，但高血压病程长达20～30年。试验主要终点是硬终点（非致命心梗，卒中，心血管死亡）。近期临床研究也提示靶器官亚临床病变对心血管危险也有预测价值。
    ⑴ 比较活性药与安慰剂效果的以事件为基础的试验
以安慰剂为对照的临床试验及汇总分析表明噻嗪利尿剂，β受体阻滞剂，钙拮抗剂，ACEI、ARB作为第一线降压药的证据。降压治疗较小的血压差别也显示出有益，HOPE降低SBP 3mmHg ，减少心血管事件22％。中国FEVER降低血压3.5/1.5mmHg，减少心血管事件28％。EUROPA降压5/2mmHg，也显示出培哚普利的有益作用。CAMELOT轻度降压，氨氯地平也降低心血管事件。RENAAL和IDNT试验表明氯沙坦及厄贝沙坦延缓糖尿病肾病进展。

    ⑵ 不同药物之间以事件为基础的试验
    ASCOT试验示钙拮抗剂（氨氯地平）与培哚普利联合应用较β受体阻滞剂与利尿剂合用轻度降低脑卒中危险。BPLTT汇总分析示ACEI与利尿剂/β受体阻滞剂作用相似，ALLHAT也有类似结果。汇总分析示预防脑卒中方面钙拮抗剂有优势，防治心衰方面ACEI较好些。LIFE示氯沙坦比β受体阻滞剂减少心血管事件13％，减少脑卒中25％。JIKEI HEART试验示ARB可减少脑卒中危险。VALUE试验表明缬沙坦与氨氯地平的主要终点无差异，但降低心梗和卒中危险的作用逊于氨氯地平。

    ⑶ β受体阻滞剂争论
    LIFE和ASCOT试验提示β受体阻滞剂对卒中的作用逊于其它降压药。英国NICE已将β受体阻滞剂列为第四线降压药，此结论应慎重考虑。β受体阻滞剂-噻嗪类利尿剂合用可能引起代谢紊乱和新的糖尿病，应考虑β受体阻滞剂长期治疗可能的不利影响。

    ⑷ 结论：各种降压药降低心血管事件发生率的差别是很小的。降压治疗的有益作用主要来自降压本身。