王小庆 中国医学科学院阜外医院深圳医院
颜红兵 中国医学科学院阜外医院深圳医院
中国医学科学院阜外医院
PCI能否改善缺血性心肌病患者的预后？
-要客观看待REVIVED -BCIS2研究
刚刚在欧洲心脏病学会（ESC）2022年会上公布的REVIVED -BCIS2（Percutaneous Revascularization for Ischemic Ventricular Dysfunction） 研究是第一个在缺血性心肌病（ICM）患者比较PCI与OMT的前瞻性、多中心、开放式、随机对照的临床试验。结果显示，在ICM患者，PCI并没有提供比OMT更多的获益，研究随访期间大约三分之一患者死亡或因心力衰竭住院[1]。
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为什么要进行REVIVED -BCIS2研究？
已经证明，冠状动脉旁路移植术（CABG）可以改善ICM患者长期生存[2]，但由于手术风险过高，仅10% 的ICM患者接受了 CABG。
采用经皮冠状动脉介入治疗（PCI）对ICM患者进行完全血运重建，有可能提供与CABG相当的长期获益，而没有CABG的早期手术危险。然而，迄今缺乏在ICM患者比较PCI与优化药物治疗（OMT）效果的循证学证据。该研究是第一个对ICM患者行PCI与OMT疗效比较的临床研究。与既往相关研究不同，该研究入组患者均进行了心肌存活力评估，理论上选择了最能从血运重建中获益的人群。
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该研究的设计与主要结果
REVIVED -BCIS2研究共纳入700例左心室射血分数≤35%的多支冠状动脉病变患者，至少有4个缺血性功能障碍的心肌节段并有存活心肌。该研究排除四周内发生过急性心肌梗死（AMI），失代偿性心力衰竭或72小时内持续性室性心律失常的患者。以1:1比例随机分配到接受OMT+PCI组或OMT组（图1）。主要终点是全因死亡或心力衰竭住院的复合终点，次要终点包括6个月和12个月的左室射血分数和生活质量评分。结果显示PCI治疗并不能降低全因死亡率或因心力衰竭住院的发生率（图2和图3）。
图1.REVIVED试验设计
图2. REVIVED试验主要终点：全因死亡率和心力衰竭再次住院率
图3.REVIVED 试验主要次要终点：左室射血分数（LVEF）和堪萨斯心肌病问卷（KCCQ）
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要客观看待REVIVED-BCIS2研究
首先，冠状动脉血运重建能够使ICM患者长期获益的循证学依据主要是来自STICH(Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure)研究[2]。然而，与STICH研究平均入选年龄62岁相比，REVIVED-BCIS2研究入选患者的年龄更大（中位年龄70岁），而年轻患者更能从积极的治疗策略中获益。其次，REVIVED-BCIS2研究的随访观察时间只有3.4年，尚需更长时间的观察证实其结论。第三，REVIVED-BCIS2研究中未分析PCI治疗的冠状动脉与存活心肌节段之间匹配性，也就无法确定缺血存活心肌功能恢复情况及对左室功能影响。第四，REVIVED-BCIS2研究人群中有35%以上的患者接受了植入型心律转复除颤器（ICD）和心脏同步化治疗（CRT）。第五，与STICH研究时代相比，目前心力衰竭药物及器械治疗有了突破性进展，沙库巴曲及钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在心力衰竭药物治疗领域取得极大成功。ICD、CRT和左室收缩调节器的规范使用等，均可能掩盖PCI血运重建带来的获益。此外，REVIVED研究中两组没有或甚少有心绞痛症状患者比例高达95%以上。
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REVIVED-BCIS2研究的启示
该研究至少给我们两点启示。首先，现代心力衰竭的治疗已经进入全方位综合治疗时代，无论是否选择PCI或器械治疗，最佳药物治疗方案仍然是心力衰竭治疗的基石。其次，选择符合STICH研究入选标准的ICM患者，PCI有可能提高患者的长期生存率，但是需要进一步的临床研究证实。
参考文献
1. Perera D， Clayton T， O’Kane PD， et al. Percutaneous revascularization for ischemic left ventricular dysfunction. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2206606
2. Velazquez EJ， Lee KL， Jones RH， et al; STICHES Investigators. Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Ischemic Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2016 Apr 21;374(16):1511-20. doi: 10.1056/NEJMoa1602001
专家简介
颜红兵教授
中国医学科学院阜外医院
主任医师，博士生导师
主要研究方向包括急性冠状动脉综合征的转化医学与冠心病介入治疗。现兼任中国医学科学院阜外医院深圳医院内科管委会主任和冠心病中心主任。
王小庆
中国医学科学院阜外医院深圳医院
主任医师
主要从事冠心病介入诊断与治疗工作，现任中国医学科学院阜外医院深圳医院冠心病中心一病区副主任。
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