编者按：欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）LBS 8专专场，Alan Bulava教授汇报了“SurHyb Trial: Hybrid Ablation in Persistent Atrial Fibrillation”初步分析，本刊特邀同济大学附属东方医院杨兵教授深入解读。

心房颤动（以下简称房颤）作为最常见的可持续性心律失常显著增加心血管死亡风险1。在需要接受心脏外科手术的患者中，房颤发病率显著提高，甚至可达50%2，3。目前，导管消融和外科手术均可作为房颤节律管理的有创干预措施，而冷冻迷宫术（CryoMaze ablation）作为传统迷宫手术的替代，避免了对于心脏的过度损伤，并常和其他外科心脏手术一同进行，以治疗房颤。既往对于冷冻迷宫术的研究报道因受限于样本量、随访质量等因素，在结果方面存在较大差异。而少数描述冷冻迷宫术后再择期进行射频消融治疗的研究，因未采用随机化设计，存在相当不足4。在SurHyb研究之前，尚无针对心脏外科手术合并房颤冷冻迷宫术后是否需要再进行射频消融的前瞻性、随机对照研究，SurHyb研究结果的发布填补了此项空白。

SurHyb研究是一项研究者发起的多中心、前瞻性、开放标签、平行、随机对照研究，旨在评估冷冻迷宫术后择期进行导管消融相比于单纯冷冻迷宫术对心律控制和临床结局的影响。

研究设计早在2016年已由研究者团队发表在《Trials》杂志上。研究纳入对象主要为18岁以上具有心脏外科干预指征（瓣膜病、冠状动脉旁路移植术等）的非阵发性房颤患者。纳入对象将通过1:1随机分组的方式纳入复合手术组和单纯冷冻迷宫术组。复合手术组相比于单纯冷冻迷宫术组，在接受初次心脏外科手术和冷冻迷宫术治疗的基础上，将在术后3月无论有无房性心律失常发作情况下常规进行房颤导管消融治疗。导管消融治疗将聚焦于肺静脉隔离、冷冻迷宫术损伤标测、线性消融双向传导阻滞验证等。同时，基质改良和触发灶消融也将依据术者决定进行实施。

研究的主要有效性终点为空白期后的房颤/房速复发。主要复合临床终点包括：房颤/房速复发再住院、心衰加重、心源性卒中和严重出血。全因死亡将纳入为竞争风险事件。次要临床终点主要包括：房颤/房速负荷、房颤/房速导致的急诊就诊、心衰或其他心血管疾病发作、电复律/药物复律次数和导管消融相关并发症等。

共入组236例患者，在排除部分病例后，共231例进行了随机化分组。相比于原先研究设计公布的7天动态心电图随访方案，研究实际采用了植入式心电事件监测器(ICM)植入的随访监测方式。最终，复合手术组115例患者有103例在外科术后90±20天后接受了导管消融，单纯冷冻迷宫术组116例患者有111例仅接受冷冻迷宫术进行房颤节律控制（图1）。

研究平均随访715天，采用意向性分析方式进行分组统计。在主要有效性终点方面，复合手术组相比于单纯冷冻迷宫术组减少了62%的房颤/房速复发风险，绝对复发风险下降30%（P<0.001）。二组在全因死亡率上并无统计学差异（图2）。

在各项亚组分析中，也均提示复合手术可取得更优主要有效性终点（图3）。在主要临床终点方面，复合手术组相比于单纯冷冻迷宫术组减少了45%的事件发生概率（P=0.033，图4），将主要临床终点进行分解分析，提示心律失常复发住院和心衰住院是导致复合终点差异的主要原因。

图

在次要临床终点方面，复合手术组在持续性房颤发作、房颤负荷、心律失常复发急诊就诊、心衰急诊就诊和电复律/药物复律方面均显著优于单纯冷冻迷宫术组（P<0.05）。接受导管消融的患者仅两例发生了主要并发症，分别为股动脉假性动脉瘤和血尿。

点 评

SurHyb研究是一项高质量的前瞻性、随机对照、多中心临床研究，提供了外科房颤干预后是否还需要进行导管消融的理论支持，证实了导管消融可以降低此类患者房颤复发风险，降低因房颤复发或心衰加重住院的机率。既往CONVERGE研究比较了房颤内外膜联合消融和单纯内膜消融效果差异，证实了联合消融可以显著减少房颤负荷，提高房颤手术成功率，减少术后电复律概率5。但也有部分研究指出，虽然外科消融方式有助于提升房颤手术成功率，其导致的术后房速仍是不可忽视的房颤复发原因6。其中，由外科手术方式导致的gap介导的房速形成是主要原因。故如何个体化的透壁损伤和将损伤连接至解剖电障区是需要克服的难点。

SurHyb并未在术中同时应用内外膜联合消融，而是采用了择期手术的治疗方式。3个月的空白期使得左房组织水肿消退，纤维疤痕形成。通过对左房进行电压标测，明确了左房损伤带的分布，对于未完全损伤的经线进行了补充消融，对损伤经线验证了双向传导阻滞。同时，结合了触发灶消融和机制改良，更加贴合于内科传统消融方式。研究近两年的随访也证实了，带有验证和补充消融的外科术后择期导管消融显著提升了手术成功率。并且，外科术后短时间的导管消融并未导致显著并发症发生，佐证了此项操作的安全性。

参考文献：

[1] Hindricks G， Potpara T， Dagres N， Arbelo E， Bax JJ， Blomstrom-Lundqvist C， et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2020.

[2] Banach M， Mariscalco G， Ugurlucan M， Mikhailidis DP， Barylski M， Rysz J. The significance of preoperative atrial fibrillation in patients undergoing cardiac surgery: preoperative atrial fibrillation--still underestimated opponent. Europace 2008; 10: 1266-1270.

[3] Grigioni F， Avierinos JF， Ling LH， Scott CG， Bailey KR， Tajik AJ， et al. Atrial fibrillation complicating the course of degenerative mitral regurgitation: determinants and long-term outcome. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 84-92.

[4] Eisenberger M， Bulava A， Kautzner J， Neuzil P， Mokracek A， Hanis J， et al. Sequential Hybrid CryoMaze Ablation versus Surgical CryoMaze Alone for the Treatment of Atrial Fibrillation (SurHyb): study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2016; 17: 518.

[5] DeLurgio DB， Crossen KJ， Gill J， Blauth C， Oza SR， Magnano AR， et al. Hybrid Convergent Procedure for the Treatment of Persistent and Long-Standing Persistent Atrial Fibrillation: Results of CONVERGE Clinical Trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2020; 13: e009288.

[6] Eisenberger M， Bulava A， Mokracek A， Hanis J， Kurfirst V， Dusek L. Sequential Hybrid Surgical CryoMaze and Transvenous Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 2015; 38: 1379-1385.

专家简介

杨兵教授

同济大学附属东方医院心血管内科常务副主任，心血管内科南院主任，心律失常诊疗中心主任，房颤中心主任，胸痛中心医疗总监，教授，主任医师，博士生导师。中国医促会心律与心电分会第三届委员会副主任委员

中国医师协会心律学专业委员会第三届委员

中国生物医学工程学会心律学分会第十届委员

美国心律学会委员、亚太心律学会委员

上海市心律学会委员

中国房颤中心联盟常委，浦东新区房颤中心联盟主席

浦东新区医学会心血管病专委会第二届副主任委员

卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地，心律失常介入培训导师

《PACE 》、《中华心律失常学杂志》、《心血管病进展》等编委

专注于于心律失常临床和基础研究工作，擅长复杂心律失常导管消融、植入电子装置和左心耳封堵术。发表SCI收录论文多篇，主持完成国自然2项，省部级课题和奖励多项