西安交通大学第一附属医院心内科 张静 马爱群

编者按：欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）LBS11专场汇报了“CAVA-ADHF研究：下腔静脉的超声评估”，结果显示，在急性失代偿性心力衰竭患者中，与仅进行常规临床评估方法相比，结合下腔静脉内径超声评估，并未改善患者NT-proBNP水平及淤血状态。本刊特约西安交通大学第一附属医院马爱群教授解读。

研究背景

急性失代偿性心力衰竭(ADHF)患者出院后早期再住院的风险及死亡风险较高1。大多数ADHF患者因淤血相关的症状和体征（如呼吸困难或水肿）而再入院2。淤血被定义为左心室充盈压力升高，根据患者的临床症状和体征，进一步分为血流动力学淤血和临床淤血3。出院时残留的临床淤血是死亡风险的强烈预测因子4。评估淤血的参考标准是通过肺动脉导管测量右心房压(RAP)和肺毛细血管楔压(PCWP)3。RAP增加是体循环淤血标志，而PCWP是肺循环淤血的标志。然而，由于二者均为有创检查，其使用受到限制。因此，需要寻求其他简单易行的临床指标来进行常规评估。

已有实验证实，下腔静脉（IVC）的内径和IVC的塌陷率可用于半定量RAP5。指南也建议对IVC内径进行超声检测可评估RAP6。此外，IVC内径及塌陷率的变化被证实与PCWP的变化密切相关7。因此，超声测量IVC内径和IVC塌陷率有望成为指导ADHF患者缓解淤血治疗的有效参考参数之一，并可研究在临床推广。

正常情况下，IVC最大内径（IVCmax）小于21 mm，IVC塌陷指数（IVCCI）大于50%；当IVCmax大于21 mm且IVCCI小于50%时表明RAP升高，约10~20 mmHg5。但是，其作为临床指导治疗指标是否可以使得患者获益，仍然需要进一步研究。

研究目的

观察因ADHF入院的患者，在临床评估的基础上结合IVC 内径超声指导，是否能使NT-proBNP从基线到出院时水平较仅在临床评估指导下有更大幅度的降低。

实验设计

纳入和排除标准

纳入标准：因ADHF、NYHA III/Ⅳ、周围水肿和肺淤血入院、年龄≥18岁、入院后24小时内NT-proBNP>300 ng/L、充分的超声显影以评估下腔静脉、IVCmax>21 mm和IVCCI≤50%、获得知情同意。

排除标准：心源性休克、严重心律失常、严重肺部疾病、EGFR<30mL/min/1.73 m2、需要无创或有创呼吸机、妊娠、参与其他介入试验。

终点事件

主要终点：从基线到出院NT-proBNP水平的变化。

次要终点：全因死亡、全因死亡或计划外再入院、从基线到出院的血液浓缩情况、出院时无淤血症状、住院期间累积袢利尿剂剂量、住院时间。

安全终点：住院期间肾功能的恶化、心力衰竭的恶化情况。

结果

基线特征：

终点事件结果：

与仅常规临床评估相比，结合IVC内径超声检查的评估未使患者淤血状态得到显著改善，NT-proBNP水平变化无显著差异（P=0.58，图2）；在全因死亡及全因死亡/计划外再入院的对比中，两者差异不显著（图3）；此外，在性别、NYHA等级及LVEF亚组分析中，两者也无明显差异。

结 论

在ADHF 患者中，与仅进行常规临床评估方法相比，在临床评估的基础上结合 IVC 内径超声检查的评估方法，并未改善患者NT-proBNP水平（从基线到出院）及淤血状态。

解 读

ADHF患者是否都需要血流动力学监测是治疗过程中一直未获得统一认识的问题。上世纪80年代，提倡血流动力学监测作为急性心力衰竭治疗的必要监测内容，但是由于其对心力衰竭死亡率减少不明显及技术问题，逐渐不作为心力衰竭必要监测方法。

近年来有观点认为，对于存在血流动力学障碍的严重急性心力衰竭而言，血流动力学监测有利于指导临床治疗。该研究观察对象为无血流动力学障碍的ADHF人群，采用超声方法对患者血流动力学进行间接评估并指导临床治疗，被研究人群并未能从中获益，与上世纪导管方法直接监测心力衰竭血流动力学指导其治疗不能获益的结果一致，再一次证明了无严重血流动力学障碍的心力衰竭无需血流动力学监测的结论。超声评估血流动力学方法尽管是间接测量方法，目前仍被学术界认可，并被纳入指南应用。

参考文献：

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专家简介

马爱群教授

医学博士，博士生导师，二级教授/一级主任医师，教育部骨干教师，陕西省“35”人才，陕西省卫生厅“215”人才。现任陕西省分子心脏病学重点实验室主任，陕西省心血管疾病质量控制中心主任，陕西省全科医学会主任委员，中华医学会全科医学分会常务委员，《中国分子心脏病学杂志》副主编，《中华心力衰竭和心肌病杂志》副总编辑及《心血管疾病临床质量控制》主编。

曾任西安交通大学学术委员会副主任、中国医院协会中西医结合专业委员会副主任委员、中华中医药学会络病分会副主任委员、中国预防保健医学会心血管病专业副主任委员、中国分子心脏病协会第一副理事长、中华医学会心血管病学分第七届委员会常务委员（心力衰竭专业组副组长）、中国医师协会心血管内科医师分会第一届委员会常务委员、中国医师协会循证医学专业第一届委员会委员、中国医师协会高血压专家委员会委员、中国医院协会第一届理事会常务理事、陕西心血管内科分会主任委员、中华医学会内科学会常务委员及陕西内科分会主任委员、中华医学会陕西身心医学分会副主任委员等。

主要研究方向：心力衰竭、心血管离子通道病及心血管疾病精准医学研究。

先后主持科技部科技惠民计划1项、科技部国际科技合作项目1项、国家自然科学基金4项（重点项目1项，面上项目3项）、卫生部科研基金4项、教育部项目3项及陕西省自然科学基金4项，指导在读博士研究生申请到国家自然科学基金16项，是国家重大项目“973”医学类专家组成员，负责其中一项子课题研究，并以主要成员参加“九五”攻关、“十一五”科技支撑计划、“十二五”科技支撑计划及国家、省部级研究课题10项；共发表论文300余篇，其中SCI收录130多篇（H因子为24）；主编专著9部，主编国家临床（助理）医师执业资格考试系列丛书6部，主译专著1部，参编专著5部；先后获得陕西省科学技术奖一等奖2项、二等奖1项，中华医学科技奖三等奖1项及其他厅级科技成果奖4项；获得国家实用新型专利1项，软件著作权2项；先后指导毕业博士研究生65名，硕士研究生70名。