杨新春    北京朝阳医院心脏中心  

自从1992年由西班牙Brugada两兄弟首先报道Brugada综合征以来，该病已经从一种少见病发展成为一些国家年轻人仅次于车祸的第二大死亡杀手，猝死年龄41±15岁。文献估计，该病引起的猝死占所有猝死病例的4%，占无器质性心脏疾病猝死者的20%。更为严重的是，大多数患者发生的第一症状就是猝死，根本来不及防范和救治。由于植入埋藏式自动心脏复律除颤器（ICD）是唯一可预防Brugada综合征患者心源性猝死（SCD）的手段，因此对这些患者进行危险分层就具有十分重要的意义。

性别：男性是猝死的一个危险因素。在Brugada的研究中发现，与女性相比，男性发生SCD的风险为女性的5.5倍。Di Diego等研究证实这是由于男性的瞬时外向钾电流（Ito）比女性更为显著的缘故。

SCD家族史：和长QT综合征一样，有SCD家族史并不意味着预后更差。因此并不能认为无症状的具有典型心电图特征，而没有家族史的Brugada综合征患者的风险就低，或者有SCD家族史的患者风险就高。

心电图：Brugada综合征患者可自发地，或在应用钠通道阻断剂如阿义吗林、氟卡尼或普鲁卡因胺后表现出ST段抬高。目前认为，自发地表现出典型心电图特征的患者，其预后要差于只有在应用药物后才表现出典型心电图特征的患者。Brugada等的研究显示，前者发生心律失常事件的风险是后者的7.7倍。

临床症状：有晕厥史，并且心电图为自发的ST段抬高的患者，其发生SCD的风险是无晕厥且无自发ST段抬高患者的6倍。

电生理检查（EP）：关于EP在Brugada综合征危险分层中的作用仍存在争议。Brugada等认为，EP在危险分层中应处于重要地位：在他们的大型研究中，EP的阳性预测值较低（23％），但经过3年的随访，其阴性预测值则高达93％。而Priori等报道，EP在检出可能发生SCD患者方面的准确度太低。他们认为，依据心电图和症状等非侵入性的方法即可获得确切的危险分层。

室性心律失常：SCD是由多发于休息或睡眠时的快速多型性室速或室颤引起。Brugada综合征患者的Holter检查，通常并没有室性早搏或非持续性室速发作。因此对这些患者的治疗措施就集中在预防SCD方面。基础研究和临床研究都证实，Ito的阻断剂奎尼丁可减少心律失常发生的频率。奎尼丁和异丙肾上腺素对于安装了ICD的Brugada综合征患者的电风暴治疗可能有效。

基因分析：基因分析可确定Brugada综合征无症状的基因携带者，这样便可对他们进行临床监测，及早发现临床表现。此外也可使这些基因携带者接受遗传咨询，了解把该疾病遗传给下一代的几率。但由于只有一种基因与Brugada综合征相关，因此尚无基因缺陷对于预测临床预后的足够资料。而根据目前所知，SCN5A基因突变不是发生心脏事件高危风险的标志，基因分析并无助于危险分层。

综上所述，在Brugada综合征患者中，男性、自发的典型心电图特征、晕厥或猝死病史是提示发生心脏猝死的高危因素；相反的，SCD家族史、基因突变等并不能提示预后不良。而无症状的Brugada综合征患者是否应行EP检查来进行危险分层，目前尚存在争议。

目前对于Brugada综合征，临床试行或建议的各种药物和非药物的治疗方法如下表：
Brugada综合征的药物及非药物治疗

非药物治疗
√ICD－—唯一证实有效
？起搏器
？射频消融或冷冻手术

药物治疗
×胺碘酮
×β-受体阻断剂
√β-肾上腺能激动剂——异丙肾上腺素
√磷酸二酯酶抑制剂——西洛他唑
×IC类抗心律失常药——氟卡尼、普罗帕酮——禁忌
IA类抗心律失常药
    ×普鲁卡因胺、双异丙吡胺——禁忌
    √奎尼丁
    ？替地杀米
√Ito阻断剂——心脏选择性及通道特异性

非药物治疗：Brugada综合征的非药物治疗包括埋藏式自动心脏复律除颤器（ICD），消融和起搏器3种。

（1）ICD治疗：ICD治疗是唯一已证实对综合征治疗有效的方法。其对有过猝死、晕厥、猝死先兆等发作的病人，无需再做电生理检查，都需植入进行二级预防，这一意见已达共识。一组Brugada综合征并经ICD治疗长期随访的结果表明，近30%的患者至少被ICD治疗过一次，在5年随访期中的累积有效率分别为18%、24%、32%、36%和38%。

（2）射频消融术治疗：近年观察到Brugada综合征室性心动过速由短联律间期的室早触发，Haissaguerre等报道定点射频消融室性早搏治疗Brugada综合征发作室性心动过速、室颤，取得了一定效果。但目前这种方法积累的病例尚少。

（3）起搏器治疗：鉴于Brugada综合征患者的猝死和晕厥常发生在夜间心率较慢时，心电图也能证实晕厥发作时患者常同时有心动过缓，对这部分患者可考虑通过心脏起搏器的治疗消除患者的缓慢心率，进而防治慢频率依赖性的室速或室颤，但直到目前这种治疗的疗效还未进行过大规模的研究，尚无肯定的结论。

药物治疗：药物治疗存在着3种情况。（1）禁忌应用的药物：I类抗心律失常的药物能够抑制钠离子内流，使Ito电流相对性增加，因此对Brugada综合征患者禁用，包括普卡胺、氟卡胺、心律平、双异丙吡胺等药。（2）治疗无效的药物：治疗无效的药物包括胺碘酮和β-受体阻滞剂。（3）治疗有效的药物：Ito电流的过强是Brugada综合征患者的根本机制。从理论上推导，心脏选择性，特异的Ito阻滞剂应当治疗有效，但直到目前这类药物尚未研究成功。

目前临床应用的唯一能显著阻断Ito电流的药物是奎尼丁。奎尼丁是一个特殊的I类抗心律失常的药物，其兼有Na+通道阻滞作用及Ito阻滞的作用。实验结果表明，奎尼丁可使心外膜动作电位的1相、2相恢复，并使升高的ST段恢复正常，进而预防2相折返及多形性室速、室颤的发生。奎尼丁应用时应当给予大剂量（1200~1500mg/d）。替地沙米是一种实验用的抗心律失常药物，它可能比奎尼丁更有优势，因为它没有前者所具有的相对较强的内向电流阻断作用。

除奎尼丁外，还可应用异丙肾上腺素，其可增强经L型钙通道的钙内流（ICa），使患者抬高的ST段恢复正常。另一个可以增强ICa的药物为西洛他唑，是一种磷酸二酯酶抑制剂，其增加ICa电流后，可使患者抬高的ST段恢复正常。但这些药物治疗的循证医学资料目前尚少，其确切的疗效还待确定。

根据2006年《ACC-AHA-ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》中有关Brugada综合征的内容，有心脏骤停史的Brugada综合征是植入ICD的绝对适应症（I）。自发V1、V2、V3的ST段抬高并有晕厥史，有或没有证实SCN5A基因突变的Brugada综合征患者，推荐ICD植入（IIa）；临床监测的自发ST段抬高模型，包括通过药物激发伴有或无症状的ST段抬高，没有被记录到的心脏骤停事件的VT的Brugada综合征患者，推荐植入ICD（IIa）；Brugada综合征电风暴可用异丙肾上腺素治疗（IIa）。多数认为无症状的Brugada综合征患者，有自发ST段抬高，有或无SCN5A基因突变，EP检查行风险评估的价值有限（IIb）；多数认为Brugada综合征的电风暴奎尼丁治疗无效（IIb）。