杨新春 首都医科大学附属北京朝阳医院 心脏中心 主任
　　最近更新的ESC、ACCF／AHA等急性冠脉综合征（ACS）治疗指南中，在抗血小板治疗部分，氯吡格雷不再是一枝独秀。请您谈谈指南对新型P2Y12受体阻滞剂，如替格瑞洛的更新，它有哪些优势？其适应证是什么？
　　杨新春教授：对ACS来说，抗血小板治疗显得尤为重要，因为ACS的本质就是血栓问题。抗血小板治疗对于降低ACS的死亡率发挥了非常重要的作用。过去我们只有阿司匹林这样的药物，抗血小板的作用是有限的。P2Y12受体阻滞剂类抗血小板药物的出现，使抗栓治疗有了很大的进步。在介入治疗时代，P2Y12受体阻滞剂类抗血小板药物治疗是非常重要的治疗手段。
　　随着这些年的临床应用和研究进展，一些问题也逐渐暴露出来，比如我们临床上用得最多的氯吡格雷起效较慢、存在一定的药物抵抗的问题。由于起效时间相对慢，氯吡格雷在急诊中的效果受限，而ACS患者的治疗需要争分夺秒；ACS以及介入治疗，尤其是药物洗脱支架置入后，1年的双联抗血小板治疗很重要，如果对抗血小板药物抵抗患者将面临诸如支架内血栓的风险可能增加，所以我们需要更好的抗血小板药物来解决这些问题。新型P2Y12受体阻滞剂替格瑞洛的优点相对突出，就目前的资料，它的抗血小板作用比氯吡格雷更强，起效也更快，且其不需肝脏代谢激活，抗血小板作用在个体间差异小。此外，通常抗血小板作用越强，带来的出血风险就越大，普拉格雷就验证了这一规律。而替格瑞洛的优势是既有强效抗血小板作用，又不增加主要出血风险。最后是可逆性的问题，可逆性的药物使用空间更大，替格瑞洛具有与血小板可逆性结合的优点。
　　在适应证方面，从目前的证据和指南推荐来看，可以使用氯吡格雷的临床情况都可以用替格瑞洛，而且后者的效果优于前者。但是氯吡格雷已经在临床应用较长时间，临床研究证据较多，所以目前的新型抗血小板药物还需要长期临床实践以及上市后临床研究的检验。
　　相对来说，氯吡格雷在临床的应用比较成熟。替格瑞洛目前有PLATO研究的证据支持，您认为它上市后的临床研究设计方面应该具备哪些要点？
　　杨新春教授：过去大家只关注上市前的，现在对上市后情况可能更加关注，因为上市后真实世界中的人群数量很大，在小规模临床研究中没有暴露出来的问题可能就会浮出水面。但到底应该再做非劣效性还是优效性临床试验，还需依赖于临床研究者的研究目的来确定。目前已完成的临床试验，比如PLATO研究结果显示替格瑞洛具有一定优势。
　　请问贵中心对ACS患者的诊疗流程是怎样的，是否会包含风险评估？
　　杨新春教授：由于我们医院的地理特点和病种特点，我们在ACS介入和药物治疗上都进行了一定的探索工作。在ACS方面，我们早期的研究方向是如何缩短时间，更快地开通血管。围绕着血运重建，抗血小板、抗凝的问题就随之而来，无论是低分子肝素，还是GP Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂的使用，我们都做了一些探索。
　　绝大多数医生应该都已经认识到了危险分层和出血评估是ACS诊疗过程中的重要问题，但在实施上可能受条件的局限。国内这方面相对滞后，即使在有电子病历的医院，也只停留在文字处理的层面，大多不能数据处理。有电子病历的医院可以考虑引入评分工具到病历系统，如果有评分计算器或者手机软件，可以更加普及。我们中心使用正在开展使用GRACE评分，近一两年也逐渐开始使用出血评分。我们将在新的电子病历系统中加入危险评分系统，自动计算积分，对指导临床医生的治疗和出院后的随访都有意义。
　　您理想当中的抗血小板治疗是怎么样的？随着新药替格瑞洛的上市，您对新药上市后的临床应用有怎样的期待？
　　杨新春教授：替格瑞洛目前就比较接近我们理想中的抗血小板药物的标准，但还需要更多的临床资料来验证。从药理学特点来看，它还是比较理想的。第一，起效快，30分钟就起效；第二，血小板抑制率到达70%～80%左右，抗血小板作用非常强；第三，它本身为活性药物，不需要生物转化，个体间抗血小板差异小；第四，与P2Y12受体可逆性结合，停药后血小板功能恢复快。
　　唯一让人不满的地方是当患者需要外科治疗时，目前指南规定停药需要5天左右的时间，理论上它的停药周期应该可以更短，但是还需要临床实践去证实。虽然其停药周期比氯吡格雷短，但是临床上还是觉得时间偏长，理想状态是：发生出血后停药很快就可以停止出血，或者停药后很快就能进行外科手术。

　　转自《门诊》