多器官功能衰竭（MOF）是多器官功能不全综合征（MODS）的终末阶段，是各科重症患者死亡的主要原因。MODS是指由某种诱因引发，在短时间内出现2个或2个以上器官序贯或同时发生功能不全或衰竭的临床综合征。老年人衰弱多病、机体抵抗力较差，患病后病情大多比较复杂、易变，并发症多、用药特殊、心理障碍多，故老年多器官功能衰竭（MOFE）的救治较年轻人MOF的治疗更为复杂、高危和难治。MOFE在高危人群中的发病率约为6%~7%，死亡率从30%至100%不等，平均死亡率为70%，死亡率随衰竭器官的数量增加而上升，尤其是合并肾衰竭的老年患者，死亡率可达86.9%~90.5%。

多器官功能衰竭的首发疾病

    MOF首发疾病的研究在国内外的报道不尽一致。国内一组1633例MOFE的荟萃资料表明，在MOF首发疾病中55.17%为急性脑血管病，31.54%为呼吸系统疾病，3.92%为肝硬化，3.68%发生在手术或介入治疗之后，2.20%为重症颅脑外伤，1.90%为糖尿病，1.59%为肾脏疾病。一般而言，内科系统疾病中MOF的启动因素常为肺部感染，而外科系统疾病中的启动因素多为肠道或腹腔感染。MOFE患者脏器衰竭的顺序通常为肺、心、肝、肾、胃肠道和内分泌代谢系统。

老年多器官功能衰竭的肾病诱因与预后

    MOFE患者的肾脏问题主要表现为急性肾衰竭（ARF），肾损伤通常是由其他器官衰竭累及或医源性因素所致。我院曾报道了1993~1996年间59例老年MOF的发病情况，其中57例患者是因其他器官衰竭累及肾脏而并发ARF；单纯ARF死亡率为14.3%，而ARF伴其他2个脏器衰竭者死亡率为69.6%，ARF伴其他4个脏器衰竭者全部死亡。MOFE患者若出现肾功能损伤，对患者的内环境和临床处理措施的实施影响比较大，故患者的预后通常极差。

    MOFE伴发ARF的主要诱因无外乎有以下几个方面：（1）肾前性因素：如脱水、出血等引起低血容量，心功能衰竭、败血症等引起的有效血容量不足，各种药物介导的血液动力学改变等；（2）肾实质性因素：如缺血或肾毒性药物介导的急性肾小管坏死、急进性肾炎、急性间质性肾炎，血栓或胆固醇结晶等引起的肾小血管栓塞等；（3）肾后性因素：如膀胱潴留、尿石症等引起急性尿路梗阻或肾内梗阻等。在这些病因中，肾前性因素是MOFE伴发ARF的重要原因。我院的临床资料表明，MOFE伴发ARF以肾前性ARF为主，约占64.3%，最常见者为各种感染、心功能衰竭等引起的有效血容量不足和脱水引起低血容量；其次是应用肾毒性药物（占22%）及外科手术相关ARF（占14%），肾后性因素在住院MOFE伴发ARF患者中较少见。

    MOFE伴发ARF患者可以分布在医院各个科室，因此肾脏专科医师的早期介入对此类患者预后具有重要意义。对美国4家教学医院ICU中215例发生ARF危重患者预后的研究发现：未及时由肾脏专科会诊与患者的病死率、透析需要率呈正比；未及时会诊主要原因是：（1）患者的尿量不减少；（2）未及时检查血清肌酐（Scr）水平以确定患者肾功能的变化；（3）对ARF的定义不清楚。

    事实上，ARF的定义在临床上一直都是众说纷纭，直到最近几年才明确了急性肾损伤（AKI）的定义和诊断标准，即48小时内患者的肌酐（Scr）上升0.3 mg/dl （25 mmol/L）或较原水平增高50%，或（和）尿量减少至<0.5 ml/kg/h至少持续6小时以上。提出AKI的标准主要是为了早期诊断ARF，但近年来循证医学证据表明单纯采用Scr水平的变化并不能正确地评估老年患者的肾脏功能，因为老年患者Scr水平的变化容易受到年龄、肌肉容量和运动等因素影响。研究发现，血浆中胱蛋白酶抑制剂C（胱抑素，Cystatin C）和中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）以及尿液中NGAL、白介素18（IL-18）及肾脏损伤分子1（KIM-1）等均可能是诊断AKI较好的生物标记物，尤其是NGAL在AKI后2~4小时即可以增高；Cystatin C在AKI的损伤期和衰竭期内，其血清水平的增高早于Scr的变化1~2天，目前在临床上已经较为广泛地应用，因此在MOFE患者中经常监测出入量和血清胱抑素的改变，有助于ARF的早期诊断。

    目前尚无可靠的临床指南来指导MOFE伴发ARF患者的治疗，这主要是因为MOFE伴发ARF患者的病情复杂、变化多端，难以达到循证医学的研究模式。这类患者的临床治疗主要从以下几个方面着手：（1）寻找并及时去除引起ARF的各种病因；（2）维持患者的血容量正常，如出现血管内容量的减少，应根据不同的情况补充合适的液体，如盐水、胶体或血浆等；（3）维持机体电解质、酸碱平衡，如出现严重高钾血症或代谢性酸中毒等情况需要紧急处理、及时纠正；（4）根据患者病变的严重程度，及时、合理进行肾脏替代治疗。

急性肾衰竭的处理

    一般而言，当ARF患者少尿、无尿超过24~48小时，具备下列条件之一者即可进行肾脏替代治疗（RRT）：（1）血尿素氮>28.56 mmol/L或每天上升9.0 mmol/L以上；（2）血肌酐>530.4 mmol/L；（3）血清钾>6.0 mmol/L；（4）严重的代谢性酸中毒（HCO3- ≤10 mmol/L）；（5）有液体潴留或充血性心力衰竭的表现。一项由23个国家或地区，54个ICU，1238例严重ARF患者参加的多中心前瞻性临床研究结果发现，对于严重ARF患者在Scr低于309 mmol/L或在收住ICU两天内即开始“早期”透析治疗，可以明显降低患者的死亡率，减少在ICU驻留的时间以及明显减少患者进入慢性透析的比率。但是，MOFE伴发ARF危重患者开始进行RRT治疗的时机尚需要考虑多种因素，如血管内容量、电解质和酸碱平衡、营养、尿量和血流动力学状况等，在考虑早期透析给患者带来益处的同时必须谨慎考虑到治疗过程中可能带来的肾脏损伤和心血管不稳定状况的加重、出血和感染等危险的发生。

    尽管有不少研究表明，在稳定的ARF患者中，RRT治疗剂量采用隔日1次，每次4小时以上，血流量在250 ml/min的透析方案是充分的，但是对于有高代谢状况的MOFE伴发ARF患者，通常需要增加透析频次以达到水、电解质和酸碱平衡的目的；对于心血管状况不稳定的老年患者，采用床旁持续性RRT （CRRT）的治疗方式或许更为有利，也比较符合临床实际状况。我院报告的59例老年MOF患者经CRRT治疗后，出院时好转率（指肾功能好转或接近正常）为34.85%；南京军区总医院2000~2004年报告的35例老年MOF患者经CRRT治疗后，最终存活率为42.9%，所有患者对连续静脉－静脉血液滤过（CVVH）治疗均耐受良好，治疗过程中血压、心律平稳，血液动力学稳定，存活组患者APACHEⅡ积分在治疗过程中明显下降。

展望

    当然，MOFE伴发ARF患者在注重解决肾脏问题的同时，必须进行全身支持治疗，如液体平衡与心脏支持、解毒与肝脏支持、保护性呼吸支持、免疫与内皮系统功能支持、内环境稳态的平衡以及感染和脓毒血症的控制等。在以上各方面的支持治疗中，除药物应用和各专科的治疗技术之外，目前血液净化技术的延伸也可以起着重要的作用。例如单纯超滤技术可以帮助充血性心功能不全的患者减轻肺水肿状况；膜肺技术可以帮助解决肺部血氧交换不良的问题；吸附和白蛋白透析技术可以部分替代肝脏功能清除胆红素、胆酸、血氨等各种水溶性毒素和蛋白结合类毒素；此外，各种CRRT治疗均可以不同程度地达到清除细胞因子、炎症介质，调节和重建免疫状态，保护血管内皮功能的目的。